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感冒发热不简单 　　【关键词】发热；上呼吸道感染；抗病毒治疗 　　病例简介 　　患者，男，68岁，退休在家，以“发热2天，咳嗽、气短1天”于2013年1月22日来诊。患者2天前开始发热，体温38.5～39.5 ℃，伴头痛、全身酸痛、咽痛、咳嗽、少痰。1天前出现胸闷、气短，活动后明显。曾自服感冒药、头孢菌素2天无效。患者患糖尿病3年。家中爱人发热3天，儿子发热2天。 　　查体：肥胖，急性病容，T 39.8 ℃；BP 120/70 mm Hg，P 112 次/min，R 23次/min，咽充血、扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿?音；心率102次/min，律齐；腹平软，肝脾未触及。 　　辅助检查：血常规WBC 7.2×109/L，N 60%；CRP 8 mg/L。胸部X线示双肺纹理重。 　　下面笔者就该患者的诊治思路进行分析。 　　问题1：该患者的临床特点及可能的诊断？ 　　该患者的临床特点为：老年男性，有基础疾病，急性起病。发热、头痛、全身酸痛、咽痛、咳嗽。查体除发热外无明显阳性体征，辅助检查无明显阳性结果。可能的诊断为急性呼吸道感染。 　　问题2：需要鉴别的疾病有哪些？ 　　本病应与以下三种疾病相鉴别。 　　普通感冒（Cold） 　　俗称“伤风”，是一种急性上呼吸道感染病，主要由鼻病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒等呼吸道病毒引起，少数由细菌感染所致。普通感冒任何季节均可发生，以秋末初冬多发，不会引起流行。主要症状是呼吸道卡他症状，即打喷嚏、鼻塞、流鼻涕、咽部干痒或灼热感，也可出现轻度头痛、低热，乏力等全身症状，一般5～7天可自愈，少数老年人或有基础疾病患者可引起下呼吸道感染。 　　流行性感冒（Influenza） 　　是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，又根据其表面的血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA），分为不同的亚型。迄今发现甲型流感的H亚型有15个（H1～H15），N亚型有9个（N1～N9）。按照不同的排列组合推测可以有约145个亚型，其中仅H1N1、H2N2、H3N2主要感染人类。甲型流感病毒极易变异，可发生表面抗原H和N的变异，也可以是基因重组。新形成的亚型，人群缺少免疫力，普遍易感，这也是引起大流行和中小流行的原因。例如引起2009年流感大流行的新型甲型H1N1流感病毒包含猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。乙型流感变异较少，可感染人类，引起小流行。丙型较稳定，可感染人类，多为散发病例。 　　流感季节性较强，一般在秋冬季，平时少量散发。流感传染性很强，其传染源为患者或病毒携带者，人群普遍易感。主要通过含有病毒的飞沫进行传播，人与人之间的接触或与被污染物品的接触也可以传播。 　　流感的临床症状较普通感冒严重，典型表现是急性起病，高热、鼻塞、流涕和喷嚏等上呼吸道卡他症状相对较轻，可有咳嗽、咳痰（多为干咳或少数白色黏痰）。全身症状较重，乏力、全身肌肉酸痛。少数患者可存在关节痛，恶心、呕吐、腹泻等。一般无阳性体征。外周血白细胞总数一般不高或降低，淋巴细胞增高。若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞可上升。少数病例有肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶，肌酐等升高。影像学检查，部分患者可表现为肺纹理增多的支气管感染征象，重症患者可出现肺部浸润性病变或胸腔积液，甚至融合成片。本病具有自限性，但在婴幼儿、老年人和存在心肺基础疾病的患者容易并发肺炎等严重并发症，少数重症患者因病毒性肺炎、ARDS而导致死亡。 　　禽流感（Bird Flu或Avian Influenza） 　　禽流感是由禽流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。禽流感病毒是甲型流感病毒的一个亚型，主要感染禽类。首例人感染禽流感病例出现在1997年香港，为H5N1高致病性禽流感，以后全世界均有散发。2013年出现在中国大陆的人感染高致病性禽流感为甲型H7N9禽流感病毒。人感染高致病性禽流感病死率约是60%，家禽感染的病死率几乎是100%。目前的研究发现，禽流感病毒只能通过禽传染给人，尚无人传染给人的证据。人感染禽流感后的症状主要表现为高热、咳嗽、肌痛等，重症患者多伴有严重的肺炎、ARDS，心、肾等多种脏器功能衰竭导致死亡。 　　本例患者为急性呼吸道感染病例，且发生在1月下旬，为流感流行季节，因其家人有多人发热、感冒，有聚集性发病的特点，无禽类接触史。患者高热2天，全身症状较重，伴有活动后气短，卡他症状较轻，无其他脏器受损表现，无明显肺炎表现，因此符合流感的临床诊断，确诊还需要进行病原学检测。 　　问题3：确诊流感还需要进行哪些相应的检查？ 　　最主要的是病原学相关检查，包括病毒分离培养、病毒抗原检测、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的