病人入院护理评估单王皓.docVIP

病人入院护理评估单 医院___华东医院__ 病人姓名____任素珍 _ 病区__骨-7-15_ 床号___ 71530____ 住院号_____218830_____ 一般资料 性别_女__ 年龄 73岁_ 民族__汉_ 职业_退休__ 婚姻状况_已婚_ 文化程度__初中_ 入院诊断_____左胫腓骨骨折______ 入院日期___2012-07-12___ 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 平车 提供资料者___患者本人____ 主诉________摔倒至左小腿肿痛2小时__________ 简要病史：患者2小时前不慎摔倒致左小腿肿痛，活动不动。当时无头痛，头晕，无明显恶心，呕吐症状出现，随即至我院就诊，摄片检查显示：左胫腓骨上段双骨折，左胫骨下段骨折。现患者为进一步手术治疗拟“左胫腓骨骨折”收住入院。 重要既往史：11年曾行左股骨骨折内固定术。 过敏史： 无 □有______________ 家族史： 无 □有_________________ 护理体检 生命体征：T__37__℃ P__78__次/分 R__18__次/分 BP__150/80_mmHg 体重__平车___kg 身高___平车__cm 神志： 清 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其他___________________________ 语言沟通： 正常 □失语 □言语困难 □不能评估 □其他__________________ 四肢活动：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 其他__左下肢跛行__________ 吞咽： 正常 □困难 视力： 正常 □近视 □远视 □失明 □其他__________________________ 听力： 正常 □弱听 □失聪 □其他____________________________ 皮肤： 完整 □不完整（部位及大小）____________________________ 引流管： 无 □有_______________________________________________ 生活方式 饮食： 普食 □流质 □半流质 □禁食 □特殊饮食：___________________ 睡眠： 正常 □失眠 □辅助睡眠（药物）__________________________ 排尿方式： 自行 □失禁 □留置导尿 排便方式： 正常 □失禁 □造口（部位）__________________________ 吸烟： 无 □偶尔 □经常_______________________ 饮酒： 无 □偶尔 □经常_______________________ 自理能力： 完全依赖 协助 自理 进食 □ □ 行走 □ □ 如厕 □ □ 上下床 □ □ 个人卫生 □ □ 住院病人护理程序单 医院___华东医院__ 病区___骨-7-15_ 床号___ 71530____ 病人姓名____任素珍 _ 日期时间____2012-07-12___ 日期 护理诊断/问题 预期目标 护理措施 护理评价 停止日期 2012-07-12 08.00 2012-07-12 08.00 2012-07-12 08.00 2012-07-14 08.00 2012-07-16 08.00 2012-07-16 08.00 2012-07-15 20.00 2012-07-17 08.00 知识缺乏 1.心理护理 由于胫腓骨骨折术后并发症较多尤其是开放骨折延迟愈合，给病人带来较重的思想负担，表现为悲观、焦虑情绪，应多关心体贴病人，促进康复。 2 饮食护理 患者，要在饮食上多下功夫，做到营养丰富，色、香、味俱佳，以刺激食欲。适当多吃一些西红柿、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。骨折患者可能需要补充锌、铁、锰等微量元素。因此，骨折早期适当补充这类元素，可能有利于愈合。动物肝脏、海产品、黄豆、葵花子、蘑菇中含锌较多；动物肝脏、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、小麦、面包中含铁较多；麦片、芥菜、蛋黄、乳酪中含锰较多。骨折早期因忧思少动，气机郁滞，无力推动，患者常有大便秘结的症状，卧床病人更多见，宜多食含纤维多的蔬菜，吃些香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。也可适当用些食疗方，以加快康复。3.一般护理 ⑴抬高患肢，促进静脉血液回流，以减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。 ⑵观察伤口渗血情况以及引流液的性质和量，保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特殊异味。 ⑶伤口疼痛时可适当用止痛剂。 健康教育 1.小腿部肌肉丰富，骨折时常合并软组织挫伤、血管损伤，加上骨折后的固定，很容易造成骨筋膜室综合症的发生。向病人及家属介绍本征