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病人入院护理评估表 09级三年制护理四班陈媛媛 科室： 乳甲 病室： 304 室 床号： 19 床 住院号： 225074 一般资料 姓名：张桂艳 性别：□男 ■女 年龄：42岁 职 业：无 民族：汉族 籍贯：内蒙古兴安盟 婚姻：已婚 文化程度：初中 联系地址：内蒙古兴安盟扎赉特旗 电 话：1座机电话号码03 收集资料时间：2012年3月12日 入院时间：2012年3月12日 入院方式：■步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □背人 入院原因：（主诉+简要病史） 主因发现颈部肿物2年，伴疼痛1个月入院。患者20年前无意中发现右侧颈部前区局部隆起，约枣子大小，无局部红肿，疼痛，无寒战，发热，乏力，恶心，呕吐，多饮，多食，多尿，消瘦，腹泻，多汗，食欲不振，性格改变，双手细微震颤，心悸，胸闷，憋气等症状，无饮水呛咳，吞咽不适，手足抽搐，呼吸困难，声音嘶哑等症状。近1个月来肿物逐渐增大，现约蛋黄大小，伴疼痛症状，超声示：“甲状腺弥漫性改变；甲状腺结节”。 既往疾病史：（诊断+时间+是否治愈）曾住院与否 否认肝炎，结核，疟疾病史，否认高血压，心脏病史，否认糖尿病，脑血管疾病，精神疾病史，否认手术，外伤，输血史。2000年3月15日在乌兰浩特市人民医院诊断急性阑尾炎，行阑尾切除术，于2000年3月22日治愈出院。 家族史、遗传史、过敏史： 否认食物，药物过敏史，预防接种不详。 月经、婚育史：初潮 17岁 经期3-5天 经量30-50ml 末次月经 无 绝经 无 妊次 23岁 产次2次 流产 无 早产 无 存活子女 1子1女 目前用药情况：无 生活状况及自理程度 1、膳食：■普食 □软食 □半流食 □流食 □禁食（ 天） 特殊饮食： 食欲：■正常 □增加 □亢进 （天/周/月） □下降/厌食 （天/周/月） 近期体重变化： ■无 □增加/下降 □其他： 2、睡眠：■正常 □入睡困难 □易醒 □早醒 □多梦 □失眠 辅助睡眠方式： 3、排便：性状 软便 颜色 黄色 量 每次约40克 辅助排便方式： 排尿：■正常 □异常情况： 4、吸烟：■无 □偶尔吸烟 □ 经常吸烟（年 支/日 已戒 年） 饮酒：■无 □偶尔饮酒 □经常饮酒（年 度 两/日 已戒 年） 5、自理：■全部部分 □无自理能力 □左/右力 6、活动耐力：良好 7、爱好：唱歌 8、其他：无 三、心理社会方面 1、情绪状态：■平静 □悲哀 □易激怒 □焦虑 □恐惧 □孤独 □绝望 2、住院顾虑：■无 □经济能力 其他： 3、宗教信仰：■无 □有： 4、角色关系：家庭角色、关系：妻子、母亲 社会角色、关系：农民 5、家庭成员：丈夫、儿子、女儿 适应能力：可 支持系统：无 临床表现 T：36.8℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg 身高： 158cm 体重：50Kg 1、意识状态：■清醒 □淡漠 □模糊 □谵妄 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 2、皮肤黏膜： 皮肤颜色： ■正常 □潮红 □苍白 □紫绀 □黄染 □花斑 □出血点 □其他： 皮肤温湿度：■正常 □干燥 □潮湿 □湿冷 □多汗 □其他： 皮肤弹性： ■正常 □差 皮肤完整性：■完整 □皮疹 □破溃 □脓疱 □疥肿 □褥疮（1/2/3度） 部位/范围： 口腔粘膜： ■正常 □出血点 □溃疡 □干燥 □口唇（紫绀/苍白） 气味：正常 牙齿：正常 眼睛： ■清澈 □流泪 □分泌物 □红/肿 □球结膜黄染 □充血 □出血 3、呼吸系统： 呼吸困难：■无 □轻度 □中度 □重度 □极度 表现： 其他： 咳嗽、咳痰：■无 □有 □容易咳出 □不易咳出：颜色 量 呼吸音： ■清晰 □干啰音（左/右） □湿罗音（左/右） □其他： 4、循环系统： 心律： ■规则 □心率不齐 心率： 80次/分 □脉短绌 水肿：■无 □有 □指凹性 □非指凹性 部位： 程度： 5、消化系统： 胃肠道症状：■正常 □恶心呕吐 颜色： 性质：胃 次数： 总量： □反酸 □嗳气 □烧灼感 □腹胀 腹痛部位/性质： 腹部：■软 □肌紧张 □压痛/反跳痛 部位/性质/： 可触及包块： 腹水：■无 □有 腹围： cm 肠鸣音： ■正常 □亢进（ 次/分） □减低（ 次/分） □消失 引流管：■无 □有类型： 引流液： 颜色 性质 量 造瘘口：■无 □胃造瘘 □空肠造瘘 □结肠造瘘 其他： 6、性/生殖系统： 外阴：■正常 □红肿 □脓肿 □瘙痒 乳房改变：无 其他：无 7、感知： 疼痛：□急性 小时/天 ■慢性