眼科学14 网膜病.doc

第十四章 视网膜病 第一节 概述 位置：眼球壁内层 生理功能： 1.接受光刺激并转换成视觉神经冲动 2.视功能（光、形、色）所在地 视功能最关键的所在，眼球其他构造均为它服务。 视乳头(视盘) 视神经， 约1.5mm×1.75mm大小，境界清楚的橙红色略呈竖椭圆形的盘状结构，是视网膜上视觉神经纤维汇集组成.中央有一小凹陷区称视杯或杯凹。 黄斑 ( macula lutea )：眼球最后极，直径约2mm （中心凹 fovea):无血管区视觉最敏锐 眼底镜：视乳头颞侧约3mm， 色较暗，中心凹光反射 一、视网膜解剖结构特点 1、神经外胚层发育而来：为大脑向眼球内延续，结构复杂，代谢旺盛。 视泡凹陷 视杯 内层—神经上皮层 外层—色素上皮层 内外层存在潜在间隙，视网膜脱离发生在此 2、视网膜（retina）组织学（10层） 网膜感觉层：1）内界膜 2）神经纤维层 3）神经节细胞层 4）内丛状层 5）内核层 6）外丛状层 7）外核层 8）外界膜 9）视锥、视杆层 10）视网膜色素上皮层 3、视网膜血供 内层：视网膜血管系统 外层：脉络膜血管系统 黄斑中心凹：脉络膜血管 二、视网膜病变表现特点 视网膜血管 ( retinal vessel )：体内唯一可以用肉眼直视的血管 （一）视网膜血管改变 1.管径变化：管径比例，粗细不均。 2.视网膜动脉硬化（“铜丝”、“银丝”样）改变，出现动静脉交叉压迫征 3.血管被鞘和白线状 4.异常血管：可出现侧支血管、动静脉短路（交通）、脉络膜-视网膜血管吻合及视盘或视网膜新生血管。 （二）血—视网膜屏障破坏的表现 1、视网膜水肿： ①细胞内水肿——视网膜中央动脉阻塞，其供应区神经上皮缺血、缺氧、肿胀。 ②细胞外水肿——视网膜毛细血管内皮细胞损害，血管渗漏造成神经上皮细胞之间水肿。 2、视网膜渗出： Ⅰ、硬性渗出---边界清晰的黄白色小点 视网膜神经上皮水肿被吸收后留下的脂质沉着，变性巨噬细胞沉着，最终可被吸收。 Ⅱ、软性渗出---棉绒斑 毛细血管前小动脉阻塞--局部视网膜缺血 神经纤维层坏死--毛细血管重新开放 --恢复 视盘上方数处棉绒斑，后极部硬性累及渗出黄斑区 3、视网膜出血： 1）深层出血——局限于内层，小红点，暗，糖尿病。 2）浅层出血——浅层毛细血管出血，柳叶、火焰状，鲜红，高血压病变。 3）网膜前出血——视网膜浅层大量出血，在网膜与玻璃体之间，可见水平液面。 4）网膜下出血——脉络膜出血，暗紫或黑色，轻度隆起。 5）玻璃体积血 4、渗出性（浆液性）视网膜脱离：视网膜外屏障受到破坏，液体积聚于神经上皮与RPE层之间，形成局限性边界清晰的扁平盘状视网膜脱离。 （三）视网膜色素改变： 色素上皮细胞因病变发生萎缩、增殖、游走、积聚而致色素异常沉积。 （四）视网膜增生性改变 1、视网膜新生血管膜：新生血管周围伴有纤维组织增生，其收缩或受到牵拉易发生大量视网膜前出血或玻璃体积血。 2、视网膜增生膜 视网膜前表面——视网膜前膜 视网膜下发生增生性病变——视网膜下膜 （五）视网膜变性改变 1.视网膜色素变性：为遗传性视网膜变性 2.周边视网膜变性：视网膜裂孔形成 主要有两种类型：视网膜内变性和网膜玻璃体变性。 视网膜内变性：周边视网膜囊样变性和视网膜劈裂 视网膜玻璃体变性：多见于近视眼 主要包括格子样变性、蜗牛迹样变性及非压迫变白区， 第二节 视网膜血管病 一、视网膜动脉阻塞 视网膜中央动脉的主干或分支发生阻塞，其供应的区域急性缺血，导致视功能严重障碍。单眼发病，老幼皆可。 病因：年轻人：血管舒缩功能失调，血管痉挛； 老年人：任何造成动脉阻塞的原因均可， 如动脉硬化、血管痉挛、栓子、空气、药物等。 （一）视网膜中央动脉阻塞 临床表现 症状：突发无痛性完全失明（阵发性黑懵） 直接光反射消失，间接光反射存在 动脉变细；视网膜混浊水肿（尤其是后极部）; 黄斑樱桃红。视网膜完全缺血90min后出现不可逆损害 数周后水肿消退，但视盘苍白、网膜萎缩、血管变细呈白线状 FFA：动脉充盈时间延长，阻塞的血管无荧光灌注。 治疗：眼科的危急症，中医曰：暴盲。 应尽量抢在视网膜发生坏死前恢复血循环。 分秒必争，立即使用血管扩张剂，吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含于舌下，每小时吸入10分钟的95%氧及5%二氧化碳混合气体，抗凝剂。 降眼压：眼球按摩，前房穿刺,口服已酰唑胺，把栓子赶到血管的最远端 （二）视网膜分支动脉阻塞 急性发作眼底改变可不明显；数小时后，相应区域梗塞灰白色水肿混浊，甚至可见栓子阻塞部位 数日后随着血管再通和再灌注，水肿消退，遗留永久性视野缺损 预防+对因治疗；发作