系统性红斑狼疮并药物性肝炎疑难病例.doc

系统性红斑狼疮合并药物性肝炎疑难病例 （石家庄平安医院内部资料） 系统性红斑狼疮（SLE）是一种可累及皮肤、关节、肾、脑等多系统的慢性自身免疫病，与肾脏受累相比，其肝脏受累在临床上常被忽视，特别是在应用免疫抑制剂时，更应关注肝脏的情况，一旦出现药物性肝炎，应尽早应用中医药治疗，方可收标本兼治之效。 一、病例的基本情况 患者：××，，岁，门诊号：80主诉 （二）病史 WBC 6.8×109/L、HGB 135g/L、PLT210×109/L、ALT 60.2U/L（正常值0~40 U/L，下同）、AST 65.4U/L（0~40 U/L）、γ-GT 55 U/L（7~32 U/L）、IgG 18.2g/L（8~17 g/L）、IgM 2.6g/L（0.29~3.44 g/L）、IgA 1.8g/L（0.22~4.29g/L） C3 0.69 g/L（0.28~2.1 g/L）、C4 0.11 g/L（0.17~0.48 g/L）、CRP 6.5mg/L（0~8 mg/L）、ESR 21mm/h。PPD试验阴性℃ P 78次/分 R 21次/分 BP110/75mmHg 发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无肝掌及蜘蛛痣，鼻根部、双颧部可见淡红色充血性红斑，四肢皮肤可见散在色素沉着，周身淋巴结未及肿大，腹部可见三条紫色条纹。心肺（-），腹部平软，右腹部轻度压痛，无反跳痛，肝胁下未触及，脾脏触及不满意。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦缓无力。 （四）辅助检查 血常规：WBC5.8×109/L、HGB 128g/L、PLT 127×109/L；尿常规：PRO（±）、BLD-）；24小时尿蛋白定量0.26g，ESR22mm/h，免疫抗体谱：ANA（+）、ds-DNA（+）、抗Sm（+）、抗SSA（+）、抗SSB（-）；肌酶谱：CK 25U/L、LDH 220U/L、CK-MB 21U/L、α-HBDH 210U/L；免疫球蛋白：IgG 14.3g/L、IgM 3.1g/L、IgA 1.46g/L；补体：C3 0.57 g/L、C4 0.12 g/L、CRP 7.29mg/L；肿瘤标志物筛查：CA19-1、CA125、CEA、AFP等均在正常范围；肝功能：AST 75.6 U/L、AST 69.4U/L、γ-GT 65 U/L，余均正常，血糖、血脂、胆红素、肝炎全套、肾功能血清学指标均正常；心电图：大致正常心电图；腹部B超：肝稍大，慢性肝损害。脾肾胰未见异常。 （五）病例特点 1、青年女性，慢性病史，病程长达10年； ； AST、γ-GT升高； ； ； ； 西医诊断：/L、AST 57U/L、γ-GT 55 U/L，免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体C3、C4、CRP均在正常范围。自述症状大减，力气一年前相差无几，可闻见饭香味，腹已不胀，偶有右胁部不适。舌质边尖红，苔少，脉弦细数。一派阴虚内热之势，宗前法，调方如下： 当 归30g 生 地45g 赤 芍60g 玫瑰花15g 北沙参30g 麦 冬30g 杭白芍30g 合欢花15g 陈 皮9g 炒白术12g 鸡血藤45g 四诊：2008年5月15日 服用上方14剂后化验：AST 36U/L、AST 25U/L、γ-GT 35U/L，ESR19mm/h免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体C3、C4、CRP均在正常范围，腹部B超示肝脾肾胰未见异常。述一周前已无任何不适，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。嘱其继用泼尼松7.5mg/d以稳定病情，常服逍遥丸以改善情绪。两个月后其爱人来电表示感谢，告知患者情绪改变了许多，仿佛像变了一个人似的。嘱改泼尼松5mg/d服用半年，半年后来院行骨髓间充质移植术以进一步稳定病情。 按：该例患者属气郁体质之人，加之疾病长达10年之久，不断应用激素和免疫抑制剂治疗，药毒化热是必然趋势。而SLE发病的夙根是“阳常有余，阴不足”。加之女之“以血为体，以肝为用。”、“肝木疏土助其运化之功，脾土营木成其疏泄之用。”肝郁日久，化热伤阴、乘脾犯胃，而终成阴虚夹湿热之疾。故方选“一贯煎”为主方一始而终，意在补肝体，实肝用，然后“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”。一诊，患者湿热较著，宜急则治其标，故配合龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；二诊，患者尽显阴虚火旺之势，遂改生地45g、枸杞30g、加黄柏15g，加大“一贯煎”滋阴降火之药味权重，服用10剂后诸症大减，而阴虚内热之象仍存；三诊，患者属气郁体质，宗《内径》“肝苦急，急食甘以缓之，以辛散之”之旨，仍以“一贯煎”为主方，改白芍30g缓肝之急；枸杞60g补肝之体；加用鸡血藤45g和肝之血；玫瑰花15g、合欢花15g解肝之郁。如是7剂后酶降症减、药到病除。 该例治则与选方，粗看似与