药品经营许可证更示范.doc

药品经营许可证 变更申请材料 平阴县ｘｘ药店 2008年 月 序号 材料名称 页码 1 授权委托书 2 授权委托人身份证复印件 3 《药品经营企业变更许可登记事项审批表》（包含申请表、基本情况表、现场评定表、审批意见） 4 变更书面申请 5 《药品经营许可证》正副本及变更历史记录复印件 6 《营业执照》副本复印件 7 7-1 变更企业名称:1.工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件 2.加盟连锁公司的加盟协议、质量保证协议 7-2 变更经营地址：1.拟变更营业场所的地理位置图 2.房屋产权证明 3.验收后提交租赁合同 7-3 人员变更：1变更人员的身份证、学历或资格证书、无业证明 2. 变更人员《药品零售企业相关人员情况表》 3.劳动合同或聘书 4.公司董事会决议 5.企业人员花名册 7-4 变更经营范围：1.与增加经营范围相适应的质量管理制度目录 2.增加经营范围所要求的设施设备情况 3.与增加经营范围相适应的人员身份证、学历或资格证书、无业证明 4.《药品零售企业相关人员情况表》 5.劳动合同或聘书 8 申请材料真实性保证声明 变更申报材料目录 授权委托书 委托人： 工作单位： 职 务： 联系电话： 被委托人： 工作单位： 职 务： 联系电话： 手 机： 兹委托 到平阴县食品药品监督管理局办理 事宜。 授权范围： □1、接受行政机关依法告知的权利。 □2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 □3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 □4、签收 批件的权利。 □5、其他权利 。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人单位公章 被委托人： 年 月 日 年 月 日 注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。 平阴县ｘｘ药店 变更申请 济南市食品药品监督管理局： 平阴县ｘｘ药店药品经营许可证编号为：鲁 。因～～～～原因，现提出变更以下变更事项，特提出申请，请于批准。 xx事项：由 xx变更为xx; .. .. .. 说明：药店至今没有被食品药品监督管理部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情况。 申请人：**（或印章） **年**月**日 济南市药品零售企业变更申请表 企业名称（盖章）平阴县ｘｘ药店 许 可 证 号 鲁DB010**** 提 交 人 李四 联系电话 1座机电话号码01 提 交 日 期 2008年 月 日 材料接受日期2008年 月 日 接收单位 平阴县食品药品监督管理局 济南市食品药品监督管理局制 济南市药品零售企业 《药品经营许可证》变更申请表 企业类别 单体药店 零售连锁企业□ 零售连锁直营店□ 零售连锁加盟店□ 开办日期 年、月、日 企业名称 平阴县ｘｘ药店 许可证号 鲁DB010**** 法人或负责人 张三 申办人签字 张三 企业级别、类型 一级□ 二级□ 三级□ ； 县以上 县以下□ 拟变更事项 原核定内容 拟变更为 企业名称 注册地址 济南市平阴县×路×号 济南市平阴县×路×号 仓库地址 济南市平阴县×路×号 济南市平阴县×路×号 企业代表人 质量负责人 王甲 王乙 增加经营范围 原范围 新范围 转报 局 意见 经审查，材料基本齐全，内容基本真实，符合有关规定，同意转报市局。 经办人： 局领导批准： 年　　月　　日 药品零售企业相关人员情况表 拟任职务 法定代表人□ 企业负责人□ 质量负责人□ 审方药师□ 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 学历 执业资格 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无□ 主要工作简历 起止日期 工作单位及具体岗位 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 从事药品经营工作年限的证明 济南市食品药品监督管理局： 在我单位从事药品经营质量管理工作 年，特此证明。如有不实，愿承担法律责任。 （单位盖章） 法定代表人或企业负责人签字： 上岗承诺证明 本人郑重承诺：每周星期 至星期 上午 时至下午 时保证在岗，不在其他单位兼职。 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。 本人签名： 年 月 日 注：1、拟办企业质量负责人填从事药品经营工作年限的证明；2、拟办企业质量负责人、药学技术人员填上岗承诺证明；3、从工作之日起的连续工作经历。 现有药学技术人员情况名册表 企业名称（盖章）： 开办时间： 负责人： 电话： 姓 名 职务（岗位） 年龄 任现职时间 药学职称 执业资格