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“回声儿童基金”项目申请表 一：关于资助对象的声明： 申请人必须满足以下三个条件: 1 7岁以下 较好耳听力损失≤100 dB HL 经济困难家庭的听障儿童,家庭月收入2000元以下 二：申请家庭需提供如下材料： 1）申请儿童和法定监护人的户口本/身份证复印件 2）农村乡（镇）以上人民政府、城镇街道办事处以上行政机构出具的家庭经济状况三：填写申请儿童相关信息： 姓名 出生日期（年月日） 性别 父亲姓名 身份证号 联系电话 母亲姓名 身份证号 联系电话 家庭住址 ____ 省（选择） 邮政编码 家庭年收入 元 四：申请家庭情况自述：（如何发现听力障碍；听力障碍给孩子和家庭带来的不便；家庭经济状况等） 五：病史 1、A 自幼听力语言障碍；B 自幼听力正常,语言障碍；C 自幼听力不清，听力略障碍；D 出生后正常听力 后听力逐渐障碍。 2、何时发现耳聋： 3、对何种声音可听见：A 打雷声；B 鞭炮声；C 汽车喇叭声；d 大声说话；e 拍手声；f 普通讲话声 4、曾何时何地诊治 医院 时间 5、是否配过助听器 左耳 右耳 型号类型左耳 右耳 效果：A 好 B 一般 C 没效 6、是否进入过语言训练机构：A 省 B 市 C 地区 D 县 家庭康复训练情况：A 从未训练过 B 聋校 7、家族史： A 有 B 没有 测听结果 纯音测听 （0.5+1+2+4 /4 kHz 左耳（ ）dB HL 右耳（ ）dB HL ABR （听性脑干反应） 左耳（ ）dB nHL 右耳（ ）dB nHL 其它测听方法： 注：此申请表用于“回声儿童基金”项目资助的全数字助听器申请工作。申请儿童的监护人如想申请参加该项目，必须配合填写相关调查问卷。 此表填写后连同所需材料全部邮寄到慈福行动项目部 （建议用挂号信邮寄） 地址：北京市朝阳区亮马桥路32号高斓大厦106室 邮编：100016 慈福行动 回声儿童基金项目 收 以下儿童测听力需要客观检查，必须灌药麻醉后进行，如在外地筛选则操作困难 是不是太少了，以您的经验，这样的家庭好找到吗？