病毒性肝炎的诊治技术方案.ppt

二、临床特征 实验室检查： 生化指标：肝功能异常为主要表现 免疫学指标：病毒性指标阳性 传播途径： 主要通过粪---口：甲型、戊型 血液或体液传播：乙型、丙型 三、临床分型 ⒈急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型 ⒉慢性肝炎：轻度；中度；重度 ⒊重型肝炎：急性重型肝炎；亚急性重型肝炎； 慢加急性重型肝炎；慢性重型肝炎 ⒋淤胆型肝炎 ⒌肝硬化 四、病原分类 甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎 注 意 人群认识误区 “大三阳”病情严重，“小三阳”病情轻。 需要结合患者病史、病情、肝功能、病毒学指标尤其是DNA水平、用药史等来综合判断。 目前乙肝抗病毒治疗普及，临床耐药常见，病毒变异导致对病毒指标的判断更加复杂。 慢性乙型肝炎西医治疗 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化和对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括： HBV DNA ≥10E5 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml) ALT≥2×ULN 如ALT 2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死 如用干扰素治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应2×ULN 常用抗病毒药物 选用原则 注意事项 1．普通IFNα 2．PegIFN α-2a 3．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。 4．阿德福韦酯 10 mg ，每日1 次口服 5．恩替卡韦 0.5mg ，每日1 次口服 6. 替比夫定600 mg ，每日1 次口服 干扰素治疗注意点 干扰素副作用较大，临床必须严格掌握适应症 骨髓抑制 精神病史（或有精神抑郁倾向） 糖尿病史，其它重要脏器病史。 核苷酸类似物治疗要点 首先要掌握各种药物的特点 拉米夫定 ：病毒抑制快速，但容易产生耐药 阿德福韦酯 ：病毒抑制较慢，肾毒性，能作为其它三种药物耐药后替代药物 恩替卡韦 ：病毒抑制快速，耐药率较低，价格高，推荐为一线用药 替比夫定：病毒抑制快速，线粒体毒性明显，妊娠B类药物 关于特殊人群的治疗建议 2008版指南新增加了对育龄女性患者的治疗推荐意见: 对尚未妊娠者优先选用IFN类治疗,但不鼓励IFN治疗期间妊娠。 接受口服抗病毒药物治疗的妇女如已妊娠,则可以继续应用妊娠B类药物治疗。目前FDA唯一批准的妊娠B类CHB治疗药物为替比夫定。 对拟接受免疫抑制治疗或化疗——需要及时接受抗病毒治疗。 HBsAg阳性患者,建议开始治疗前预防性给予核苷类似物,直至免疫抑制治疗或化疗停止后至少12周 慢性肝炎病人：给予核苷类似物，疗程同前 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高 对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 HBV DNA阴性，ALT正常或升高 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高 可用干扰素或核苷类似物 HBV DNA阴性，ALT正常或升高 肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 关于对核苷(酸)类似物耐药的处理 1. 拉米夫定治疗过程如出现耐药M204V和（或） L180M,可加用阿德福韦酯,也可以换用恩替卡韦(1 mg/d)治疗 2. 从未应用过拉米夫定治疗的患者如对阿德福韦酯耐药N236T和（或）181T,则加用或换用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦治疗 3. 对替比夫定耐药M204I或恩替卡韦耐药S202I和（或）184G的患者可加用阿德福韦酯 4. 对核苷(酸)类似物耐药者,IFN是一种治疗选择。 病毒性肝炎的中医诊断 病毒性肝炎涉及中医“胁痛”“黄疸”“鼓胀”等范畴。由于涉及病症范围广，我国中医肝病界在1990年达成共识，制定了统一的临床分型。 肝胆湿热型、肝郁脾虚型、血瘀阻络、脾肾阳虚、肝肾阴虚 针对乙肝携带者认识的深入，