病历书写规范及常见缺陷技术方案.ppt

（八）手术记录与术后病志不一致： 示例一：男性患者，右腰痛、腹胀、发热1年，在某院诊断右肾多发性结石并积水，做右肾切除，术后病志记录有大量金黄色液体，而手术记录是大量奶酪样液体，未做病检，在2家医院治疗2个多月后死亡，构成一级医疗事故。 病历书写基本要求、内容及常见问题 由病历书写引起医疗纠纷通常涉及的问题 长期医嘱：每天按时执行的医嘱一般3天 临时医嘱：24小时内有效，只执行一次 药品制剂要写通用名和剂量，不能随意简写，中西合写，化学符号，汉语拼音 医嘱不能涂改，若要取消，用红笔写上“取消”两字覆盖整个医嘱并签名 需做皮试的药 要写“皮试” 一次有多项医嘱时，要在医嘱的最后一行签名 医嘱要依次列出，不能留有空行 所有的没取得执业医师资质的医师都不能单独开医嘱 关于医嘱的书写 病历书写基本要求、内容及常见问题 处方有四种颜色：淡红色（麻醉处方）淡黄色（急诊处方）淡绿色（儿科处方）白色（普通处方） 处方一般项目记载应清晰、完整、与病历记录一致 每张处方只限于一个患者用药 处方字迹要清楚，不得涂改，如有修改要在修改处签名及注明修改日期 处方一律使用中文或英文名称 药品的名称、剂量、规格、用法要准确规范不能用“遵医嘱”“自用”等 年龄要写十足年龄，婴幼儿要写月龄、日龄 关于处方的书写规定 病历书写基本要求、内容及常见问题 西药、中成药、中药饮片要分别开处方，每张处方不能超过5种药 药品的用量按说明书中常用剂量使用 药品名称一律使用“药典”中规定的通用名 药品的数量一律使用阿拉伯数字，剂量使用公制单位如g mg ug l ml IU U计算，片、丸、粒 、袋；溶液以支、瓶等 一般处方不超过7天，急诊处方不超过3天， 开具麻醉药品处方时，应有病历记录 需做皮试的药品要在处方上写明“皮试” 病历书写基本要求、内容及常见问题 关于处方的书写规定 祝大家学习快乐！ 病历书写基本要求、内容及常见问题 习惯决定命运！ 细节决定成败！ 谢谢! 病历书写基本要求、内容及常见问题 * * 使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使本人对疾病诊治的相应权利 医务人员在疾病诊治过程中，应尊重患者的意愿，并且在不影响治疗的前提下，将病情、治疗措施以及可能存在的医疗风险，如实的告诉患者 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 知情同意权不单纯是落实患者“被告知”和“同意”的权力，而且也有“选择”不同意治疗的权力 这个时候要求医务人员基于医学知识和经验的判断提供给患者或亲属对疾病和医疗后果的估计 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 但在某些情况下，医务人员向患者介绍病情,还应根据其具体情况，选择适当的时机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响 再根据其家属的意见或本人的要求，采取适当的方式告知患者本人 如恶性肿瘤的患者，在明确诊断后，一般应首先向其家属如实告知 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下， 可暂缓或委婉告知 当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，则应当向其亲属如实介绍病情，视为患者本人独立自主决定能力的延伸 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 在患者知情同意的前提下，纯技术性的决定，一般以医务人员的意见为主 但涉及个人生活方式和理念方面的问题，则应尊重患者的意愿 例: 乳腺癌患者在得知病情的情况下，可做出乳腺全部切除以延长寿命或部分肿物切除以保持完好体形的决定 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 医务人员在履行告知义务时: 1、要讲究语言艺术和效果 2、注意谈话方式和态度（如家庭联产承包制） 3、对患者态度要亲切和蔼语言要温和 4、避免恶性刺激 5、不要对患者态度冷漠或不理睬 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 介绍病情时不要用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任的话和不确定的话； 对个别病人提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关心； 又要掌握原则，有关病情变化，预后不良等情况，不要直截了当的告诉病人； 在术前要向患者交待术式，以及术中、术后可能发生的并发症及意外，但也不要吓着病人。 病历书写基本要求、内容及常见问题 三、告知同意书 （一）尊重患者的知情权，在诊疗过程中容易取得患者或亲属的配合, 有利于诊治患者； （二）缩短医患距离，加强医患双方沟通，符合平等互利、诚实信用、等价有偿、自觉自愿的服务原则； （三）让患者参与医疗活动，有利于规范医疗行为和提高医疗服务质量； （四）能避免和减少医疗纠纷，保证医疗安全，提高病人和社会的满意度； （五）医务人员遵守告知原则，是履行医生的义务。在发生医疗纠纷时，知情同意书是法律责任的重要书证，有利于“举证责任倒置”。 病历书写基本要求