病例讨论,感染性休克技术方案.ppt

手术过程 经腹直肌探查切口长约10cm，腹膜充血水肿，腹腔内黄褐色渗出，臭味，探查小肠顺时针扭转540度，距回盲部100cm小肠坏死，肠管扩张，直径6.0cm，行肠切除，肠吻合，切除肠管约75cm，吻合口距回盲部25cm，十二指肠周围粘连束带松解，切除阑尾。 病情较重，手术创伤大，术后送ICU 转归 术后带管送PICU，予以抗炎、补液、营养等治疗8天后转入小儿普外科继续治疗，于2015-4-14日痊愈出院。 总结 该病例涉及到的麻醉处理有两方面： ①小儿麻醉的处理：要求熟悉小儿呼吸、循环、泌尿、中枢神经等系统的特点，并针对性的进行处理。包括气道管理，补液、保温、用药等各方面有别于成人麻醉，需要重视。 ②感染性休克的麻醉处理： a.减少麻醉药物剂量； b.抗休克：积极补液、输血等； c.抗感染：应用抗生素；（术前已做皮试，但术中未来得及使用） d.应用激素：有抗炎、抗休克的作用，可以预防SIRS、MODS的发生，提高患者的耐受力，血管容许作用等。 e.维持内环境的稳定：监测血气，及时纠正酸碱平衡和离子稳定。 f.保护器官：强心、利尿、降温、激素、呼吸支持等； g.其他。 不足 虽然我们成功的抢救了该患儿，但对于本次 麻醉来说仍有许多需要改进的地方。 补液量欠精确，量不足，术中可以用代血浆补充血容量，如万汶（没有想到）； 无动、静脉监测（无能为力）； 未进行体温监测（懒惰）； 未尝试压力控制模式。 其实最大的问题是思想上未引起足够重视。尤其夜 班期间精神、体力都不充沛容易产生懒惰心理，使 得有些方面准备不足。 谢 谢！ 病例讨论 -----李正钢 简要情况 1.患者:常雨欣，女，2岁7月，10.5kg, 诊断:肠梗阻，感染性休克 2. 4月1日晚23点急推入手术室，患儿已处于休克状态，全麻行坏死小肠切除后带管送ICU。 3.特殊性:a.幼儿，年龄小； b.病情严重，感染性休克； c.手术创伤大； d.夜间急诊手术。 简要病史 主诉：持续腹痛2天 既往史： 早产（ 32周）；低体重（2300g）。 现病史：生后至今反复出现腹胀。患儿昨日（3月31日）清晨5点无明显诱因出现持续性腹痛，伴发热，最高温度39.1度，当地医院给予禁食水，抗炎补液治疗病情未有好转，下午开始出现腹胀，伴恶心呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样液体，灌肠后排出暗红色血便。4月1日患儿发热39.3度出现抽搐，就诊我院。家属诉患儿出现暂时性意识不清。 分析:患儿早产，低体重，出生至今间断腹胀等不适，现因肠梗阻入我院，说明患者是先天性发育不良导致肠梗阻。是否合并有其他系统的先天性疾病未知。 患儿入室情况 生命体征：BP：73/50mmHg，HR：170bpm ，体温未测，呼吸浅快，四肢脉搏细弱，冰凉，脉压差小，面色苍白，腹部膨隆。 神智尚可，但烦躁不安，表情痛苦，挣扎无力，呻吟声小 带尿管、胃管入室 符合感染性休克状态 相关概念 全身炎症反应综合征（SIRS）：诊断标准为至少出现下列4项中的2项，其中1项为体温或白细胞计数异常： 1.中心温度38.5℃或36.0℃；（最高39.3） 2.心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4h，或1岁出现心动过缓，平均心率同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病），或不可解释的持续性减慢超过0.5H； （2岁7个月，正常在100左右，入室时170） 3.平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关） （入室呼吸浅快）； 4.白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟中性粒细胞10%。 （入院急检血常规白细胞计数正常） 体温、心率、呼吸三项异常符合SIRS诊断 感染（符合感染诊断） 直接指标：血培养阳性（未检测） 间接指标：CRP、PTC（降钙素原）等 脓毒症：感染+SIRS 严重脓毒症：脓毒症合并心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或2个及2个以上的其他器官功能障碍。 脓毒症休克：脓毒症合并心血管功能障碍 （血压低、心率快等） 脓毒性休克即感染性休克 患儿符合：脓毒症（感染+SIRS）+心血管功能障碍=脓毒症休克=感染性休克 休克分代偿期、可逆性失代偿期、不可逆性失代偿期 代偿期（即早期）临床表现符合下列6项中的3项：（1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊或昏迷、惊厥；（2）皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤