病历书写技术方案.ppt

一、病历的意义 1. 病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要原因。 一、病历的意义 2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据 病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。 一、病历的意义 3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水平和工作态度的重要指标之一 病历书写的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。 一、病历的意义 医院的所有临床工作人员以及病人，均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质量的提高，也是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度的主要途径之一，是临床工作者必须训练的基本功。 一、病历的意义 4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。 一、病历的意义 5.病历是临床医生重要的参考读物 古代病历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培养知常达变的本领。 一、病历的意义 6.病历是学习中医的重要资料 病历是中医教学中理论联系临床最有价值的资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要步骤之一。 张孝骞 “通常在书写大病历的这个阶段是至为重要的，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就无法再补，切不可等闲视之。” 二、沿革 病历又称医案、方案、脉案、诊籍、病案，是中医临床实践的记录，其中包括病人的一般资料、病情（症状、病因、脉象、舌象、其他体征等）、诊断（含病机分析、预后转归等）、治疗（含治法、方药、服用法、其他治疗、医嘱、注意事项等)，是病人的诊疗档案。。 二、沿革 公元前167年汉代名医淳于意，使用病历回答汉文帝所询问的诊疗情况 《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治疗的25个病历，其病历格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。既有成功之例，也不讳失治之情。 二、沿革 宋·许叔微《伤寒九十论》记载了90例病历作为论说的佐证，可谓是我国第一部医案专书。 喻嘉言的《寓意草》载有“议病式，所列项目较全，可谓中医病历书写的雏形。 二、沿革 1953年卫生部将中医的诊籍、医案、病历等，正式定名为“病案”。 1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》 二、沿革 1991年国家中医药管理局制定了《中医病案书写规范》，此规范分中医病历书写通则、中医病历的统一名称、中医病历的排列顺序及项目注释、中医病历书写格式、中医各科情况书写要点及病历举例等五大部分，详细规范了中医病历的书写要求。 二、沿革 2000年，国家中医药管理局医政司委托有关专家对《中医病案书写规范》进行修定、完善，形成了新的《中医病案规范》，作为全国各级各类中医医院及临床医师的中医病历书写和管理的标准。 二、沿革 2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 包括门（急）诊、住院病历书写要求及内容 将“病案”定名为“病历” 二、沿革 2010年卫生部和国家中医药管理局制定了 《中医病历书写基本规范》 第一章 基本要求 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文