病历以及电子病历技术方案.ppt

第24章 电子病历 第一节 概述 1、病历简史 （1）什么叫病历？ 病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和 病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历： 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。 使用病历的目的 1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。 （2）病历简史 1）公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标： 准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。 着重疾病的描述。 当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。” 2）19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。 19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的基本框架。 3）20世纪60年代，Weed改进了病历的机构，他提出以问题为中心的病历结构SOAP。 指定几个问题，每个问题都以S（主观类，如主诉）O（客观类，临床发现）A（评估类，检验结果、诊断）P（计划类，治疗和处理）单独表述。 病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训练才能运用。 2、病历描述的格式 1）以时间为顺序的类型 1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。 胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。 药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检查：轻微干罗音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隐血测试。 2）以信息源为中心类型 就诊 1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。 目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能患急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。 药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检查：轻微干啰音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L。 化验结果 1996年2月21日： 红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。 1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐血测试。 X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。 3）以问题为中心类型 问题1：急性支气管炎 1996年2月21日 S：呼吸短促，咳嗽，发热。 O：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。ERS 25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。 A：急性支气管炎。 P：药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。 O：检查：轻微干啰音，脉搏82次/min。 A：轻微支气管炎。 问题2：呼吸短促。 1996年2月21日