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专业技术职务任职资格评审表 单 位： 广元市中心医院 姓 名： 现任专业 技术职务： 拟 评 审 任职资格： 填表时间：2012年9月 日 中华人民共和国人事部制 填 表 说 明 1．本表供评审专业技术职务任职资格使用。1-7页由被评审者填写，8-11页由人事组织部门填写，填写内容应经人事组织部门审核认可。 2．一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。 3．“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去；“懂何种外语，达到何种程度”，应写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力。 4．如填写的内容较多，可另加附页。 基 本 情 况 姓 名 现 名 性别 民族 相 片 曾用名 无 出生 日期 出生地 标准 工资 参加工作时间 参加工作 时 学 历 身体 状况 最高学历 毕业时间 学校 专业 学制 学历 学位 现任专业技术职务及任职时间 现从事何种专业技术工作 专业技术职务任职资格（取得时间及审批机关） 现（兼）任行政职务及任职时间 何时加入中国共产党（共青团）任何职务 何时何地参加何种民主党派任何职务 参加何种学术团体，任何种职务有何社会兼职 懂何种外语，达到何种程度 ·1· 学 习 培 训 经 历 （包括参加专业学习、培训、国内外进修等） 起止时间 专业或主要内容 学习地点 证明人 ·2· 工 作 经 历 起止时间 单 位 从事何专业 技术工作 职 务 ·3· 任现职前主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作名称（项目、课题、成果等） 工作内容，本人起何作用（主持、参加、独立） 完成情况及效果（获何奖励效益或专利） ·4· 任现职后主要专业技术工作业绩登记（一） 起止时间 专业技术工作名称（项目、课题、成果等） 工作内容，本人起何作用（主持、参加、独立） 完成情况及效果（获何奖励效益或专利） ·5· 任现职后主要专业技术工作业绩登记（二） 起止时间 专业技术工作名称（项目、课题、成果等） 工作内容，本人起何作用（主持、参加、独立） 完成情况及效果（获何奖励效益或专利） ·6· 著作、论文及重要技术报告登记 日期 名称及内容提要 出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 合（独）著、译 2011-1 2011-5 2011-6 《CT引导下肺穿刺对肺外周占位75例诊断分析》 《假性肠梗阻的影像诊断及价值分析》 《成人甲型H1N1病毒感染性肺炎胸部影像表现》 《中国实用医药》杂志 《中国实用医药》杂志 《中国社区医师》杂志 合著，第一作者 第一作者 第一作者 ·7· 考 试 成 绩 及 答 辩 情 况 日 期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 答 辩 情 况 公 章 负责人： 年 月 日 ·8· 年度及任职期满考核结果 公 章 负责人： 2006年 月 日 ·9· 单 位 推 荐 意 见 基 层 单 位 意 见 公 章 负责人： 2006 年