可发生游离辐射设备年度侦测证明(许可类104年 .docVIP

可發生游離輻射設備年度偵測證明 一、基本資料： 測試報告編（序）號： 設施經營者 中央研究院 地址 台北市南港區研究院路二段128號 聯絡人 林慶章 電 話 02-座机电话号码 許可證字號 E – mail johnlin@.tw 設備名稱 （請參見許可證） 測試日期 年 月 日 設置地點 （請詳填，例：台北院區第一大樓5樓放射科102室） 二、測試項目（合格劃?；免驗項目劃□，並於「備註」欄中註明原因）： 項目 注意事項 備註 □1.操作人員或工作人員居佔位置之輻射劑量率註3。 應檢附平面圖，並註明測試條件、偵測位置（包含樓上、下）、偵測結果及背景值。 如附件 □2.作業場所（含輻射管制區）及其四週之輻射劑量率 註3。 如附件 □3.護管套外表面距靶1公尺處不得超過有用射束內中心軸上輸出劑量之千分之一，或X光管罩滲漏輻射應小於0.87mGy/h。（非醫療用途免填） 如附件 □4.安全連鎖及急停裝置功能測試。 三、輻射偵測儀器：（如不敷使用，請自行往下增加） 測試項目1及2之偵測儀器： 廠牌 型號 序號 校正因子 校正單位 校正日期 測試項目3之偵測儀器： 廠牌 型號 序號 校正因子 校正單位 校正日期 四、輻射防護業務單位簽章註4： 輻防人員簽章 輻射防護組織印信 證書字號 輻專 字第 號 輻防人員電話 （ ） 轉 註：1.本報告各項應確實填寫。每年至少執行一次，且需將平面圖及其偵測結果檢附於後，並於每年12月31日前完成網路線上（.tw/）申報。 2.若該設備之執照狀態為「停用」者，則免執行本偵測，惟仍應於上述期限內完成線上申報作業。 3.輻射管制區內操作人員或工作人員居佔位置之輻射劑量率應小於10μSv/h（超過者，需另檢附符合工作人員年劑量限度說明）；非輻射管制區之輻射劑量率應小於0.5μSv/h（超過者，需另檢附符合一般人年劑量限度說明）。 4.依據「輻射防護管理組織及輻射防護人員設置標準」，設施經營者設立之設備或規模符合第四條規定者，本報告應由輻防人員（權責人員）及輻防組織簽章；若符合第五條規定者，應由輻防人員（權責人員）簽章；若未達應設置輻防人員或輻防組織者，則免簽章。 5.本報告需蓋設施經營者印信，保存期限5年；本格式自104年01月01日起使用。 附件 （請依實際情況，請自行增加/修改） 1.輻射設備位於______樓，樓上位置為：______________，樓下位置為：________________ 2.測試條件： 管電壓： 管電流： 曝露時間： 輻射照野： 背景值： μSv/h 3.偵測位置及偵測結果：（輻射偵測單位： ）： （請以平面圖方式呈現偵測結果（包含樓上、下），並標示輻射設備位置及（非）輻射管制區範圍） 第 2 頁，共 2 頁 設施經營者 印信 受託偵測單位印信 輻防偵字第 號 輻防人員簽章：