颅骨缺损临床路径表单.docVIP

颅骨修补临床路径表单 适用对象：第一诊断（ICD-10：）行（CD-9-CM-3: 02.06）姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：16天 询问病史与体格检查 完成病历书写 开具各项化验检查申请单 汇总辅助检查结果 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估 完善术前准备 上级医师查房，术者查房 根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 向患者及其家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等 长期医嘱：二级护理 临时医嘱： 血常规、尿常规、血型、肝肾功能、、感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片头颅长期医嘱： 二级护理 长期医嘱： 二级护理 临时医嘱： 拟明日在全麻下行术 术前禁食水头部备皮 皮试 主要护理工作 入院宣教 观察患者一般状况 观察血压、体温 观察患者一般状况 观察神经系统状况术前宣教及心理护理 术前准备 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师签名 　 　 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术 手术 完成术后病程记录和手术记录 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 术者查房上级医师查房 观察病情变化 完成病程记录 注意观察切口渗出情况 观察病情变化 完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱：一级护理 吸氧 禁食水心电监护 临时医嘱： 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱：一级护理 临时医嘱： 血常规血生化 长期医嘱：一级护理 临时医嘱：血常规血生化 主要护理工作 密切观察患者生命体征及病情变化 术后心理护理及生活护理 观察患者生命体征 观察病情变化 观察切口情况术后心理护理及生活护理 观察患者一般状况及切口情况观察切口情况术后心理护理及生活护理 指导患者适当下床活动 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师签名 　 　 　 上级医师查房 观察病情变化观察切口情况完成病程记录 观察病情变化完成病程记录 根据情况嘱患者观察切口情况神经系统查体 记录术后症状和体征变化 长期医嘱： 一级护理 普通饮食临时医嘱： 长期医嘱： 一级护理 普通饮食临时医嘱： 长期医嘱： 一级护理普食长期医嘱： 一级护理普食 观察患者一般状况及切口情况 术后心理护理及生活护理 指导患者适当下床活动 观察患者一般状况及切口情况 术后心理护理及生活护理 指导患者适当下床活动 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师签名 时间 住院第11天 （术后第7天） 住院第12天 （术后第8天） 住院第13天 （术后第9天） 住院第14-16日 （术后第10-12天） 主要诊疗工作 切口拆线 复查血常规、肝肾功能及血电解质 观察神经系统体征变化 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 汇总术后辅助检查结果 评估手术效果 确定患者可以出院，通知患者及其家属出院 向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期 完成出院记录 开具出院诊断书 长期医嘱： 级护理 普食临时医嘱： 拆线 血常规 肝肾功能及血电解质 长期医嘱： 级护理 普食 长期医嘱： 级护理 普食临时医嘱： 通知出院 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 出院宣教 帮助患者办理出院手续 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师签名