CRRT抗感染药物剂量选择技术总结.ppt

CRRT抗感染药物剂量选择 云南省第三人民医院 杨玉琼 我院CRRT治疗现状 2009年CRRT人数36人，次数184次，治疗时间1632小时。 2010年1月至7月30人，次数152次，治疗时间1330小时。 治疗范围：多器官功能衰竭（伴感染）、感染性休克、重症胰腺炎、急性左心衰、中毒等。 病例介绍 患者，女，74岁，因心悸、胸闷三天入院，后出现院内获得性肺炎，肾功能衰竭转入ICU。痰培养及药敏结果：阴沟肠杆菌，只对美罗培南敏感。Ccr:9ml/min 治疗：CRRT 美罗培南抗感染 其他 院内获得性肺炎 通常剂量：1g q8h 药典剂量：Ccr:9ml/min 0.5g,q24h CRRT时剂量？ 内容 临床面临的主要问题 影响抗菌药物疗效的因素 如何调整抗菌药物的使用剂量 临床面临的主要问题 许多伴有急性肾衰的重症感染患者，往往需要1种以上的抗菌药物治疗。 抗菌治疗中最主要的问题不仅有药物过量导致的毒性反应，还包括病原体治疗无效和出现耐药。 临床面临的主要问题 严重感染、急性肾衰竭会影响抗菌药物的药代动力学和药效学，不同模式的CRRT滤器膜等因素也可能会对药物的药代动力学和药效学产生影响。 临床面临的主要问题 临床医师必须了解CRRT时各种药物的药代动力学和药效学参数，必要时检测药物的血药浓度，甚至组织浓度，调整药物的剂量及给药间隔，以达到满意的治疗效果。 CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数 CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数 CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数 内容 临床面临的主要问题 影响抗菌药物疗效的因素 如何调整抗菌药物的使用剂量 影响抗菌药物疗效的因素 CRRT机械因素 滤器膜通透性、孔径大小、表面积、吸附力与药物清除率呈正相关。 药物的代谢途径 蛋白结合率 蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。 影响抗菌药物疗效的因素 分子量分子量越小药物的清除率越高 表观分布容积 表观分布容积（Vd）与CRRT清除成反比 Vd（L/kg） 药物剂量/药物血浆浓度 抗感染药物所带电荷 负电荷容易清除 正电荷较难清除 内容 临床面临的主要问题 影响抗菌药物疗效的因素 如何调整抗菌药物的使用剂量 1、负荷剂量不调整 药物负荷剂量主要取决于药物的Vd。 建议重症患者治疗，有必要增大药物的初始负荷剂量。因为药物Vd易受全身体液量、组织灌注、蛋白结合、脂溶性、PH值等因素影响。 2、维持剂量的调整 根据抗菌药物的药代动力学/药效学（PK/PD）调整药物剂量。 CRRT时药物剂量调整的最终目的是达到有效的血液和组织浓度，尽可能减少药物的毒副作用。 2、维持剂量的调整 时间依赖抗感染药物应增加给药剂量、缩短给药时间或延长输注时间保证每日药物浓度超过最低抑菌浓度时间 T﹥MIC 高于40%-60%。 2、维持剂量的调整 浓度依赖性药物应增加单次给药剂量，使得药物有较高的峰浓度。如氨基糖甙类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑。 2、维持剂量的调整 Wallis研究 环丙沙星 CVVHDF不影响 MIC升高至1-4ng/L，为确保 AUC /MIC＞125 推荐400mg/d增加至600mg/d 2、维持剂量的调整 Wallis研究 哌拉西林他唑巴坦 结论：MIC增加时，剂量也应增加以确保T﹥MIC＞49%-60% 2、维持剂量的调整 主要通过肾外器官清除的药物，基础肾功能不影响药物的清除，不需调整剂量——喹诺酮类 2、维持剂量的调整 Arzuaga研究 ARF时 ，CVVH，哌拉西林他唑巴坦 Ccr＜10ml/min 不需减量 Ccr＜50ml/min 增加4.5g/4h 2、维持剂量的调整 Gary研究 头孢他啶 CVVH，超滤率3L/min 3、给药方案 通过检测血药浓度，最好是组织浓度，指导药物剂量调整，是最合理的给药方案。 3、给药方案 Deldot研究 CVVHDF 万古霉素 剂量为750mg/12h，CVVHDF的清除率为76%，推荐500mg/12h CRRT时部分抗感染药物的推荐剂量 CRRT时部分抗感染药物的推荐剂量 CRRT时部分抗感染药物的推荐剂量 在无法检测药物浓度时，可依据现有临床资料的推荐剂量来给药，此时药物剂量的调整应根据药物本身的药代学和药效学特性，并结合患者的器官功能状态、疾病、CRRT的影响因素等多方面来综合判断。 谢 谢！ * * 2 浓度依赖 7-8 1.09 肾 24-38 左氧氟沙星 1 浓度依赖 4.1 1.8 肾 40 环丙沙星 8 时间依赖 8 0.15 肝 90 头孢曲松 8 时间依赖 1.6 0.23 肾 21 头孢他定 8 时间依赖 1 0.15-0.25 肾 27-