盆腔炎临床路径分解.docVIP

盆腔炎诊治流程图 盆腔炎临床路径（一）适用对象 （二）诊断依据症状：急性期病情严重者，起病较急，可有高热、寒战，下腹剧痛。头痛，食欲不振。阴道分泌物增多呈脓性或血性并有臭味。可出现经量增多，经期延长或阴道不规则出血。有时可出现恶心呕吐，腹泻及尿频尿急，里急后重等膀胱直肠刺激压迫症状。慢性期全身症状多不明显，有时仅有低热，易疲劳。病程长者部分患者可出现神经衰弱症状：如精神不振，周身不适，失眠等症。下腹坠胀疼痛或腰骶部胀痛，常在劳累、性交、月经前后加重。白带增多，色黄或淡黄水样，或黄绿色可有臭味。可出现月经量多或经期延长。慢性炎症可致不孕。体征：急性期可出现急性病容，体温升高，超过 38 度或持续低热。心率增快，腹胀，下腹部压痛，反跳痛及紧张。肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道粘膜充血，可见大量脓性分泌物。宫颈充血水肿，举痛明显，宫颈管可见脓性或脓血性分泌物流出。后穹隆触痛明显。宫体增大或稍大，质地较软，活动受限，压痛明显。双侧附件片状增厚压痛明显，或可触及包块且压痛明显。慢性期子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定。子宫肌炎时，子宫可有压痛。双侧附件触及条索状增粗并有压痛。形成盆腔炎性包块时，可触及界限不清肿物有压痛。实验室及辅助检查 （三）鉴别诊断 异位妊娠 其输卵管妊娠流产、破裂者，腹腔内出血，临床表现为腹痛、阴道流血，甚至晕厥，与急性盆腔炎相似。盆腔炎者高热，白细胞明显升高。异位妊娠者，查绒毛膜促性腺激素阳性。后穹隆穿刺，异位妊娠者可吸出不凝固的积血，盆腔炎者则为脓液，可资鉴别。卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其急性阑尾炎和急性盆腔炎都有身热、腹痛、白细胞升高。盆腔炎痛在下腹部两侧，病位较低，常伴有月经异常；急性阑尾炎多局限于右下腹部，有麦氏点压痛、反跳痛。 子宫内膜异位症 其以进行性加重的痛经为特征，病程长，与慢性盆腔炎相似。后者的特点是长期慢性疼痛，可有反复急性发作，低热，经行、性交、劳累后疼痛加重。子宫内膜异位症平时不痛，或仅有轻微疼痛不适，经期则腹痛难忍，并呈进行性加重。腹腔镜检、B 超及抗子宫内膜抗体等检验有助于确诊。 卵巢囊肿 慢性盆腔炎形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿者，需与卵巢囊肿者鉴别。前者有盆腔炎病史，肿块呈腊肠型，囊壁较薄，周围有粘连，活动受限，卵巢囊肿多为圆形或椭圆形，周围无粘连，活动自如，常无明显自觉不适，偶于妇科体检中发现。B 超可资鉴别。 （四）治疗方案 《临床诊疗指南-分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），基本治疗：。 药物治疗：中医辨证治疗方案（疗程为4－周）。 ① 湿热瘀结证 治法：。 方药：（专科协定处方）。 组成： ② 热毒壅盛证 治法：。 方药： 组成： ③ 气滞血瘀证 治法：。 方药：。 组成： ④ 寒湿凝滞证 治法：。 方药：。 组成： ⑤ 气虚血瘀证 治法：。 方药：。 组成： （）检查项目 必须完成的检查 诊断有疑问者可查 ； 腹部超声、腹部CT或MRI （）标准住院日：7-天。 （）出院标准 （）注意事项 盆腔炎的临床路径表单适用对象：第一诊断为（无并发症患者） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任护士签名 医师签名 时间 年 月 日 第22-27天 年 月 日 第28天，出院日 主要诊疗工作 □上级医师查房，根据患者调整治疗方案， 确定出院时间 □完成上级医师查房及病程记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □观察下腹痛、腰骶痛和带下情况 □完成必要的出院前辅助检查 □向患者交待出院后注意事项，完 成出院小结 □疗效评估 □通知出院 □预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱 □妇科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂或中成药 □外治法 □中药直肠给药 □中药外敷 □中药离子导入 □中药熏蒸治疗 □灸法 □物理疗法 临时医嘱 □对症处理 出院医嘱 □出院带药 □交待相关注意事项 □门诊继续治疗或随访 主要护理工作 □按医嘱进行治疗 □情志疏导、健康教育与生活护理 □饮食起居调摄指导 □观察下腹痛情况 □中医辨证施护 □出院健康指导 □协助患者办理出院手续 □帮助患者收拾物品，并送离病房 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任护士签名 医师签名