參考範本.docVIP

附件 二 修訂參考範本2010 觀察住客受制於約束物品的情況記錄表（_________年_____月____日至________年____月____日） 應每隔不多於兩小時檢查一次住客受制於約束物品的情況 安老院名稱：________________________________________________ 住客姓名：_________________ 房及/或床號：___________ 使用約束物品的種類： 約束衣 安全帶 軟帶/軟布 手套/連指手套 手腕帶 防滑褲/防滑褲帶 其他 請註明：______________________________ 使用約束物品的時段： 全日 只在日間 由：____時至 ____時 只在晚上 由：____時至 ____時 其他 請註明：___________ 觀察/注意事項：1. 必須放鬆受約束部位以作觀察，觀察項目包括：血液循環、皮膚狀況、呼吸狀況、清醒程度、約束物品有否移位/鬆脫、鬆緊情況、住客個人衞生情況、住客情緒。 2. 必須每隔一段時間解除約束物品，讓住客舒展和活動身體。 備註代號： N － 已放鬆受約束部位以作觀察，所有觀察項目正常 P － 有不正常跡象 請即通知護士／保健員作出跟進，並作適當記錄 S － 暫停使用約束物品 *加簽：須由護士／保健員／主管持續監察及抽查員工有否按照正確程序使用約束物品，作出抽查後於加簽格內簽署作實 每日須最少抽查一次 日期 觀察時段 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 7am – 9am 9am – 11am 11am – 1pm 1pm – 3pm 3pm – 5pm 5pm – 7pm 7pm – 9pm 9pm – 11pm 11pm– 1am 1am – 3am 3am – 5am 5am – 7am 日期 觀察時段 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 7am – 9am 9am – 11am 11am – 1pm 1pm – 3pm 3pm – 5pm 5pm – 7pm 7pm – 9pm 9pm – 11pm 11pm– 1am 1am – 3am 3am – 5am 5am – 7am 日期 觀察時段 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 7am – 9am 9am – 11am 11am – 1pm 1pm – 3pm 3pm – 5pm 5pm – 7pm 7pm – 9pm 9pm – 11pm 11pm– 1am 1am – 3am 3am – 5am 5am – 7am 日期 觀察時段 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 時間 備註 簽署 *加簽 7am – 9am 9am – 11am 11am – 1pm 1pm – 3pm 3pm – 5pm 5pm – 7pm 7pm – 9pm 9pm – 11pm 11pm– 1am 1am – 3am 3am – 5am 5am – 7am