矿山企业安全生产标准化达标考 .docVIP

宁波市非煤矿山企业三级安全生产标准化 评审申请书 企业类型： □非金属露天矿山 □小型露天采石场 企业名称： 所在区域： 县（市）、区 乡镇（街道） 申请类型： □首次 □换证 □等级升级 日 期： 年 月 日 宁波市安全生产监督管理局制 填表说明 一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 二、申请书封面的“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 三、非煤矿山提交申请书时，应附以下文件资料： 1.安全生产许可证复印件； 2.安全生产组织机构及安全管理人员名录； 3.自评报告； 4.评审需要的其他资料。 申 请 单 位 名 称 地 址 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 安全生产许可证号 有效期限 发证机关 经济类型 法定代表人 办公电话 移动电话 安全负责人 办公电话 移动电话 开 采 矿 种 开 采 方 式 设计服务年限 设计生产能力 采矿许可证号 有效期限 工商营业执照 有效期限 自评总分： 拟委托考评的评审单位： 在标准化创建过程中，未对我单位进行标准化咨询活动。 法定代表人签名： （申请单位盖章） 年 月 日 县（市、区）安监局意见： □非金属露天矿山 ①