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住所 世羅町 生年月日 電話 年 月 　 日 氏名 被保険者番号 希望する健診番号を１つ選び、希望会場（健診場所）?希望月日?希望健診項目等を ○で囲んでご提出ください。 月　日 場　所 申込締切日 7月 8日 金 ?9日 土 ?11日（月）?12日（火） せら文化センター 5月 27日（金） 13日 水 ?14日 木 せらにしタウンセンター 10月 18日 火 ?19日（水）（レディースデー） 20日（木） 甲山保健福祉センター 9月 9日（金） 21日 金 （レディースデー）?22日（土） せらにしタウンセンター 3月 2日 木 ?3日 金 せら文化センター 1月 27日（金） 健 診 項 目 ?特定健診（国保500円） ?肝炎検査（500円） 　　?胃がん検診（500円 ?肺がん検診（500円 ?大腸がん検診（500円 　 ?骨粗鬆症検診（500円 　 ?前立腺がん検診（500円 　?乳がん検診（500円 　　?子宮頸がん検診（500円 そ の 他 ※20歳以上女性の方は、子宮頸がん検診、乳がん 視触診 検診、骨粗鬆症検診を 受けることができます。 ※後期高齢者医療被保険者?生活保護世帯の方は、すべて無料です。 ①総合健診 *30歳以上（※一部：20歳以上女性）対象 ② 誕生月健診 7,500円 　?公立世羅中央病院 *30歳以上対象 健診項目 ?特定健診?各がん検診等をセットにして実施 ?胃検診【 胃カメラ?バリウム 】?どちらかを○してください ?肺CT検査 5,000円 ?子宮頸がん検診 500円 ?希望される方は○してください ?希望する受診月【　　　】月 ?記入してください ＊希望月が申込多数の場合、希望する月にならない場合があります。 申込締切：12月28日（水） ?医療機関 ?つぎのうち希望する医療機関に○してください ?瀬尾医院　?森岡医院　?うらべ医院 ?公立世羅中央病院 ?さともとクリニック ?正覚クリニック ?町外（ ）?記入してください ?希望する受診月　【 】月 ?記入してください ※申込締切：平成29年3月31日（金）まで 別紙 ２