MRI增强检查知情同意书.docVIP

西安市第五医院 陕西省中西医结合医院 MRI增强检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 出生日期 MRI号 科室 床号 住院号/门诊号 MRI增强检查介绍 在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，这样单纯MR平扫容易遗漏小病变；而MR增强扫描，是指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含钆造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。 MRI增强检查潜在风险和对策 医生告知我MRI增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我MRI增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解MRI增强检查存在风险。 2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险： 目前研究表明MRI造影剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。 MRI增强扫描，由于注射器具有较高的压力，当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起疼痛等不适。 除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、既往有心脑血管疾病的患者。 3、我理解既往有MRI造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止行增强检查。 4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 5、我理解如果出现MRI增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。 6、我理解MRI增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。 7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为MRI增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。 8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，MRI增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。 特殊风险或其它高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 头晕、心悸、一过性头疼、恶心呕吐、皮疹； 寒颤、惊厥 、低血压等 过敏、喉头水肿 呼吸困难、支气管哮喘、肺水肿、休克等。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。 我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。 我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。 我并未得到MRI增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人签名： 患者授权委托人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 医师签名 签名日期 年 月 日