腹腔镜脾切除术的研究进展.docVIP

腹腔镜脾切除术的研究进展 　　自1991年Delaitre等完成首例腹腔镜脾切除术（Laparoscopic spelenctomy，LS）[1]以来，LS在世界各地广泛开展，国内首例LS于1994年在309医院获得成功[2]。该术式创伤小、痛苦少、术中出血少、术后恢复快、并发症少、住院时间短、伤口小而美观，随着技术和经验的提高，以及新技术新器械的不断涌现，该项技术日益成熟，Glasgow等甚至把腹腔镜下脾切除认为是脾脏外科的标准手术方式[3]。本文对腹腔镜下脾切除术作一综述。 　　1 LS的适应证[4] 　　（1）脾脏良性占位病变如错构瘤、囊肿（2）继发性脾功能亢进（3）游走脾（4）血液系统疾病：对内科治疗无效的原发性或与HIV相关的血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性球形细胞增多症（HS）、自身免疫性溶血性贫血（AHA）等。 　　原发性血小板减少性紫癜患者脾脏不大，血管较细，脾蒂窄小，较易处理，是开展LS最理想的疾病。谭敏等[5]提出体外B超脾脏直径15cm者手术难度明显增加，Schlachta等[6]认为脾脏直径27cm不宜行腹腔镜下脾切除。但是在诸多因素的影响下，腹腔镜的操作难度和风险与普通脾脏切除相比大大增加[7]。如今因超声刀、Endo-GIA的逐渐普及和手辅助腹腔镜技术的推广，已有很多用手助腹腔镜行脾切除加门—奇静脉断流术的报道[8]，完全腹腔镜脾切除加门—奇静脉断流术也有报道。 　　2 手术过程 　　（1）结扎脾动脉：①黄飞等[9]将脾血管分为四种类型：Ⅰ型脾动、静脉相伴走行在胰体尾上缘，多数情况下动脉在静脉的上方。Ⅱ型脾动脉在胰体尾上缘，脾静脉在胰腺后面。Ⅲ型脾动静脉均在胰腺的后面。Ⅳ型胰体尾周围不能找到脾动脉。他们处理脾血管的方法：对于Ⅰ、Ⅱ型，打开脾胃韧带，在胰腺上缘找到脾动脉，用电凝钩解剖脾动静脉，充分游离脾动脉，用丝线原位打结一道；如果在胰腺上缘未发现脾动脉，则打开胰尾上下缘的被膜，从下方游离胰尾背面并向右上方翻起，如果发现脾动、静脉（Ⅲ型），则结扎脾动脉；如果翻起胰尾后仍未发现脾动脉（Ⅳ型）时不必强求寻找脾动脉并结扎，脾血管留在脾门处处理。结扎后观察脾的颜色变化，如有部分脾脏颜色变化不明显，则有脾动脉分支被遗漏，需仔细分离，将其结扎。②许景洪等[10]的脾血管处理技术：在胰体尾上缘脾动脉分支处的近侧从下方向后上方解剖出血管后用丝线结扎。如能观察到胰大动脉，则在胰大动脉发出后结扎脾动脉，以免引起胰腺缺血性损伤（胰腺炎）。如看不到胰大动脉，尽量靠胰尾结扎脾动脉。其经验是不超过胰腺最末端3cm近侧结扎脾动脉是安全的。如果在胰腺上缘未发现脾动脉，则从下方游离胰尾背面并向右上方翻起，找到脾动脉后结扎。如果仍未能找到脾动脉，则在脾门处理脾血管。结扎脾动脉后，如果脾脏颜色呈Ⅰ型（分支型）（脾脏呈地图状的部分颜色变暗改变），则在处理脾蒂时要特别注意尚未被结扎的脾动脉分支（多为上、下极动脉）的解剖结扎处理；如果呈Ⅱ型（主干型）（整个脾脏颜色变暗）改变，脾门的动脉分支可以用超声刀直接离断；对于Ⅲ型（迷走型）者，脾门血管分支要在显示清楚的情况下解剖结扎后离断。③脾动脉结扎及脾门血管的分级离断技术可以减少TLS中出血风险及防止胰腺损伤，值得临床推广应用。 　　（2）离断脾周韧带，暴露脾脏①依次分离脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，再分离脾胃韧带，小心处置胃短血管。脾周韧带游离完后，仅留脾蒂与脾相连，用钛夹夹闭脾蒂各分支血管，也可用直线切割闭合器处理脾蒂血管。②先不离断脾膈韧带，作悬吊牵拉之用。先将脾结肠韧带、脾肾韧带和脾胃韧带离断，再断脾蒂，最后离断脾膈韧带，便于脾脏的暴露和游离。这两种暴露方式都行之有效，选择哪种方式取决于术者的习惯和经验。 　　（3）处理脾蒂 ：脾蒂的处理方法，目前主要有以下几种[9]： 　　①经手助切口直视下结扎：该方法直观、安全、经济，但手助切口大， 创伤大，不能体现微创手术的优越性，且受手助切口的限制，有时比较困难。尤其在曲张静脉分支多、粘连重、脾静脉屈曲扩张的情况下，分离脾静脉，极易导致出血。此方法只适用于手助腔镜手术。②腔镜下Endo-GIA离断：此法安全、有效、省时，价格比较昂贵，切割脾蒂后可能发生脾动静脉瘘。③血管闭合器系统（Ligusure）离断：可闭合直径7mm以内的任何动静脉，可以安全离断脾蒂二级血管和胃周血管。但由于门脉高压时脾血管迂曲扩张、压力增高，完全用Ligusure直接离断脾动脉有出血可能。④腔镜下结扎：需要腔镜下分离脾蒂后套入结扎线，费时费力。分破脾静脉时出血不好控制。⑤钛夹钳闭离断：门脉高压时应用钛夹钳闭扩张的脾动静脉主干比较困难，需分离到脾蒂二级血管后才能应用。⑥球囊阻断法：YAMASHITA等[10]采用介入血管造影技术，用球囊阻断脾动脉，以增加巨脾切除