谈手术治疗肝细胞癌 .doc

談肝癌的外科手術治療 台北榮總一般外科主治醫師　周嘉揚 肝細胞癌(簡稱肝癌)是全世界好發之癌症之一，每年全世界約有500,000例新增病患。以往此疾病在東南亞地區及非洲撒哈拉沙漠以南較為常見，但近年來醫學研究報告顯示在西方此疾病也有增加的趨勢。在台灣肝癌是國人癌症死因之第一位，每年約有4000~6000人死於此病。肝癌是相當惡性的癌症，其治療相當困難，從有症狀出現到死亡，一般只有4~6月之久。目前肝癌治療可用的方法相當多，包括手術切除，肝臟移植，肝動脈栓塞，酒精注射，熱能治療、冷凍治療、化學治療等。一般認為只有外科手術治療(包括肝切除及肝臟移植)可對部份病患提供治癒的機會。 手術切除治療肝癌的角色 近年來世界文獻報告一般已同意手術切除是治療肝癌應優先考慮的方法。但手術切除肝癌必需面對的困難包括：(1)　肝癌好發於男性高年齡層(60-70歲)，(2)　病患常合併有肝硬化、慢性肝炎及其合併症 (如食道靜脈瘤曲張、脾臟腫大功能亢進、肝功能及再生能力受損)，(3)　肝臟本身血行豐富，解剖結構複雜及變異性大，(4) 肝臟重要的生理作用及手術後發生肝功能衰竭的通常不可逆性，(5) 肝癌細胞有血管侵襲 (包括門靜脈及肝靜脈)的習性，以致易發生肝內及肝外潛伏性的轉移，(6) 在病肝(慢性肝炎、肝硬化)內新的肝癌病灶持續發生的可能性。 肝癌病患診斷時約只有15-20%適合接受手術切除。排除病患接受切除治療常見的因素包括：(1) 腫瘤已有肝外轉移；?(2) 門脈兩側分枝有腫瘤血栓；(3) 肝功能嚴重不全， 包括有明顯腹水無法用利尿劑改善；(4)　病患一般體能狀況明顯欠佳。肝硬化不是手術切除的排除因素。腫瘤大小、數目、鄰近臟器侵襲，腫瘤已有破裂等，單獨來說並不是手術適應症的決定因素。若病患肝功能良好，預期可接受大範圍的肝切除，則兩葉性的病灶仍可以做根治性的切除。 手術前的檢查包括例行性胸部X光檢查，腹部超音波、腹部電腦斷層及肝動脈血管攝影等，磁振照造影檢查則視診斷需要才做。實驗室檢查包括例行性血球計數，肝功能生化檢查，凝血功能，及靛氰綠(ICG) 15分鐘滯留率等。此些檢查結果可幫助外科醫師決定肝癌病患是否適合手術及手術可採用的術式。至於手術前的切片組織診斷在大部份病患並無其必要。 手術切除的技術方法，近年來有一些共識點普遍被外科醫師採納：(1) 切除腫瘤必須帶有足夠的外科邊緣 (安全邊緣1公分)；(2) 在安全範圍內儘量採取合乎解剖學的切除；(3) 儘量避免手術期輸血；(4) 為了減少腫瘤手術中因扳動引起的血行散播，扳動肝臟前儘可能結紮預定切除域的門脈分枝；(4) 儘量避免手術中因操作引起腫瘤破裂。近年由於醫療儀器的發展，如手術中超音波、超音波碎肝器(CUSA)的使用，普遍提升了手術的切除率及降低其死亡率。目前手術期死亡率報告介於1.2%~5.0%，最主要的死亡原因是手術後發生肝功能衰竭。有些醫學心包括日本東京大學、香港大學瑪麗醫院等，其手術期死亡率可達0%。 近年文獻報告各醫學心肝癌病患切除後五年存活率介於30%及55%之間；五年無復發存活率介於25%及35.0%之間。此存活率與腫瘤期別有明顯關係。小型肝癌( 5公分)術後五年存活率可達50%~68%之間。肝臟腫瘤切除後的復發率與腫瘤切除時的期別有密切關係。根據台北榮總民國80年7月至民國88年5月間455位肝癌病患切除治療後的長期追蹤結果顯示，第一期病患5年復發率為40%，10年復發率為60%，第二期病患5年復發率為60%，10年復發率為70%，第三期患5年復發率為75%，10年復發率為80%。此治療成績國外一些先進醫學中心的治療報告。 肝移植在治療肝癌的角色 對於影像學檢查認為腫瘤只局限於肝臟的病患，肝臟移植理論上應可達到高的治癒的希望，但是早期的報告相令人失望，其五年存活率只有30%~40%，與肝切除治療的成績相當。當病患數目累積足夠後，回溯性檢討分析結果顯示此些病患的腫瘤復發率與移植前的腫瘤期別有密切關係。對於早期小型肝癌合併肝硬化病患，肝移植成績比切除治療成績要好。1996年意大利Mazzaferro 等提出肝移植治療肝癌病患的選擇根據，包括單一腫瘤者必須小於或等於5公分，多發腫瘤者必須少於等於三顆及小於等於3公分，根據此準則選出來做肝移植的病患其移植後四年無復發存活率高達92%。此準則目前普遍被稱為米蘭準則。目前臨床上利用肝移植治療肝癌病患選擇的根據為：(1) 病患需合併肝硬化，因肝功能欠佳 (Childs’B 級或C級)而無法切除； (2) 腫瘤期別需合乎米蘭準則；(3) 腫瘤無肝外轉移；(4) 目視下腫瘤無血管侵襲。2004年美國匹茲堡大學統計17044例1990年～1996年間接受肝移植成績整體五年存活率為75%，10年存活率為57%，但其中利用肝移植治療肝惡性腫瘤，病患五年存