培训课件-乳腺癌放疗.pptVIP

有符合以下标准任一项的患者不适合行APBI：施行新辅助化学疗法者，肿瘤直径≥3 cm，切缘阳性，任何淋巴结阳性，没有行腋窝手术，广泛的淋巴管区域受侵，多中心的原发病灶，直径≥3cm 的DCIS，或者BRCA1、BRCA2 阳性表达。 欧洲放射肿瘤协会推荐如下标准： ①低危组，为可进行APBI 治疗组，标准包括年龄＞50 岁，单中心单病灶pT1-2 或肿瘤直径≤30mm，pN0，非小叶性浸润癌没有广泛的导管侵犯及淋巴血管系统浸润，并且手术切缘阴性至少2 mm。 ②中危组，年龄40 ～50 岁，单中心，可以多病灶，pT1-2 或肿瘤直径≤30 mm，切缘阴性＜2 mm，没有广泛的导管侵犯及淋巴血管系统浸润。 ③高危组，通常为APBI 禁忌组，包括患者年龄≤40 岁，阳性手术切缘，多中心或者病灶 30 mm，广泛的导管浸润或淋巴血管系统浸润，和（或）4 个及以上的阳性淋巴结，或者腋窝淋巴结情况不明。 施行APBI 技术 组织插植（interstitial irradiation）， 腔内照射（intracavity irradiation）， 外照射（external beam irradiation）， 术中放疗（intraoperation irradiation）。 放射治疗靶区设计及剂量 2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野： 上界：环甲膜水平。 下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。 照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。 放射治疗靶区设计及剂量 3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。 和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。 乳腺癌适形放疗和调强放疗 优点 1 乳腺癌适形放疗是采用静态多叶光栏技术 MLC ，使乳腺组织剂量更加均匀 ,减低热点区域。常规照射时在7%-22%间，用MLC后,热点区域减少至7%左右。 2 热点部位转移：常规野时,热点在肺组织和部分乳腺组织,使用MLC和IMRT后,高剂量区域转至乳腺组织中。 3 减少肺组织受量：常规照射时肺组织受量27-42%之间,MLC后受量减至21%,而使用IMRT后肺组织受量10%左右。 4 与锁骨上野相交更均匀，消除非共面的冷热点 。 全乳腺切线照射的缺点 保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周围，全乳照射受到质疑 乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高 疗程需6～7周，给放化疗的衔接造成困难 全乳腺切线照射的缺点 保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周 围，全乳照射受到质疑 乳腺内复发数 同一象限内 复发数 Vilcoq et al. 1981 13 4 31% Clark et al. 1982 87 84 96% Schnitt et al. 1984 12 10 83% Montague et al. 1984 16 12 75% Clarke et al. 1985 15 9 60% Nobler Venet 1985 10 8 80% 总计 153 127 83% 保乳治疗后 乳腺复发（Krauss DJ, et al. IJROBP S170, 2003） William Beaumont Hospital 1980.1-1997.7: Ⅰ、Ⅱ期乳癌1448例,中位随访期： 8.5年 同一象限 其它象限 复发率 5年 27（93%） 2（7%） 29（2%） 5-10年 24（62%） 15（38%） 39（7%） 10-15年 8（73%） 3（27%） 11（10%） 总 计 59（75%） 20（25%） 复发中位期 5.7年 7.4年 乳腺癌放射治疗新动向： 精、小、快 乳腺癌调强适形放射治疗 乳腺IMRT 的主要优点有:①提高乳腺靶区内照射剂量的均匀性；②降低了肺和心脏的照射剂量；③避免了常规放疗中照射野交接处剂量冷、热点的存在,改善了内乳区的剂量分布；④IMRT 可以在全乳照射的同时