培训课件-糖尿病肾病防治专家共识.ppt

肾功能减退的糖尿病患者应根据其GFR水平减少非诺贝特、吉非贝齐及苯扎贝特等贝特类药物，并在严重的肾功能不全患者中禁用。如非诺贝特不能用于透析，且当GFR 50 ml·min-1·1.73 m-2时禁用。当患者的GFR 60 ml·min-1·1.73 m-2时应将吉非贝齐的用量减至600 mg/d，当GFR 15 ml·min-1·1.73 m-2时禁用吉非贝齐。 （5）胆固醇吸收抑制剂：依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）。依折麦布在不同肾功能水平下均无需调整剂量。 （五）肾脏替代治疗 GFR低于15 ml·min-1·1.73 m-2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。 （六）其他治疗药物应用、研制及展望 1.?微循环扩张剂：（1）胰激肽原酶肠溶片（怡开）：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。（2）羟苯磺酸钙（导升明）可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症（基-威氏综合征），严重肾功能不全需透析的患者应减量。 2.?探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：中药抽提物（如大黄酸、雷公藤甲素等）及中成药（如复方血栓通胶囊、金水宝等）对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循证医学的依据。 3.?开发针对糖尿病肾病发病机制的药物：如抗AGE药物Pyridorin、抗纤维化类药物舒洛地昔，内皮受体拮抗剂阿曲生坦进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。 * 2. 降压药物的选择：ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。 糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。 ACEI及ARB应用于糖尿病肾病的一级预防治疗存在争议。一项临床试验研究将伴有高血压的2型DM患者分为群多普利组、维拉帕米组、群多普利联合维拉帕米组及安慰剂组，发现群多普利组及群多普利+维拉帕米组两组患者微量白蛋白尿的出现明显延迟，提示ARB对2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生可能具有一级预防作用。糖尿病视网膜坎地沙坦临床试验-肾脏研究（DIRECT-Renal）和肾素-血管紧张素系统研究（RASS）的结果却表明ACEI或ARB改善微量白蛋白尿、保护肾脏的作用并不明显。 因此，本共识暂不推荐应用该类药物作为糖尿病肾病的一级预防。 （1）ACEI：ACEI主要药理作用是抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少血管收缩和醛固酮的分泌。 在用药过程中需要注意观察患者肾功能及血钾的变化，对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。有报道显示该药物在妊娠早期可能对胎儿有害（新生儿急性肾损伤、肺毒性作用、先天心血管系统畸形、中枢神经系统畸形、肾脏畸形、头颅发育不全等）。 培哚普利在糖尿病及肾功能减退患者中无不良代谢作用，但在透析中可被清除，中重度肾功能损害患者应根据肾小球滤过率变化调整剂量，起始剂量2mg/d，最大剂量不超过8mg/d，在透析患者中培哚普利清除率同肾功能正常患者。卡托普利在肾功能严重减退患者中应谨慎使用。 贝那普利的药代动力学和生物利用度在轻中度肾功能不全中不受影响，重度肾功能不全患者需减量，透析对贝那普利的浓度无影响，透析后无需补充药物。 雷米普利在中度肾功能不全患者中需减量，且不能应用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化钠高通量滤膜或血液透析。 福辛普利在肾功能不全患者中应减量或停药，它在透析中不可清除，但在高流量透析膜进行血液透析时较易引起类过敏反应。 赖诺普利在严重的肾功能不全患者中半衰期可达40 h以上，可在体内发生蓄积，蓄积的原药可在透析中去除。 （2）ARB：ARB通过双重方式降低血压：其一是阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）结合，从而直接或间接抑制血管收缩，减少血管加压素和醛固酮释放，减少肾脏水钠重吸收；其二是促使AngⅡ与AT2R结合，使血管舒张，抑制细胞分化生长，抑制钠水重吸收和交感神经活性。 氯沙坦在肾功能不全患者中无需调整剂量，缬沙坦在肾功能减退的大部分患者中都无需调整用药，但在严重肾功能不全患者中用药经验不足，应谨慎用药。替米沙坦及坎地沙坦在轻中度肾功能不全患者中无需调整用量，重度