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上海市院内感染质量控制中心 2008年度上海市感染管理上半年督查方案（用于二、三级医院感染监控网单位） 督查依据： 4 随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。 5例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。 2. 正确掌握血培养指征：住院病人出现发热38℃，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2)医院内肺炎患者。 4 到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。 如果缺少病例，可以从出院病例中查找。 符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。 3．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。 4 到微生物室统计连续50例血培养数据 当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；20％，扣4分 4．对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。 2 过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。 没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。 3 完善项目： 制订和实施医院感染控制手册（即系列标准操作规程或SOP） 1．制订6个新的SOP 医院感染临床病例监测SOP 消毒、灭菌效果的监测制度与方法的SOP 控制MRSA的SOP 口腔诊疗器械消毒SOP 抗菌药物应用检验科市院内感染质控中心内部交流网市院内感染质控中心内部交流网ICU（包括CCU与移植病房；定义：门口有类似“重症监护”字样且有与普通病房独立的护理单元）的部门是否均已参加本专项调查 存在没有参加本项监测的ICU者，扣2分。 2．填表完整性 3 检查6个月的《ICU病例院内感染前瞻性调查登记表》 按月检查记分，每个月0.5分 发现登记表中有记录不全者，每例病人扣0.25分，当月扣完为止。无原始登记资料者扣3分。 3．项目记录准确性 2 抽查入住ICU时间超过5天的病例，共10例。比较病史记录和《ICU登记表》关于“当天最高体温、留置深静脉导管、导尿管、气管插管/气切、预后”共5项的准确性 三种导管有无留置或留置时间记录错误、最高体温或预后记录错误，每例每个项目扣0.2分，扣完为止。 4．医院感染漏报率 2 查阅上述10份出院病历中，比较查实的医院感染病例中，与《ICU登记表》上登记的医院感染病例，计算医院感染的（例次）漏报率 例次漏报率 20～29％，扣0.5分； 30～39％，扣1.0分； 40～49％，扣1.5分； ≥50％，扣2.0分 不论何种原因出现病史丢失，每一份病历扣0.5分，扣完为止 5．常规监测资料每年至少总结1次，并反馈给医务人员 2 查看ICU医院感染监测结果的分析总结报告，以及这份报告向临床已经反馈的证明材料 没有总结和反馈，扣2分；有数据总结但没有简便、易懂的图表和文字分析，扣1分；没有反馈扣1分，或反馈面很窄如仅限于主任，扣0.5分（最高累计扣2分）。 6．医院感染监测汇总表及时上报 3 查看汇总表，有没有按要求及时上传到“市院内感染质控中心内部交流网使用中消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周 检查医院名称_____________________；医院编号_________ 检查日期：2008年_____月_____日 layout development cities in developed countries show that developing rail transit Guide and an important means of achieving sustainable urban development. More than the bulk of the urban rail transit vehicles, rail traffic in the urban space layout and guide the evacuation, optimizing the structure and other aspects also play