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计算机打印病历的缺陷及对策 　　[摘要] 目的 通过对计算机打印病案的缺陷分析，制定对策，提高计算机打印病历质量。 方法 根据《病历书写基本规范》，分析我院728份出院病历中发现的354份缺陷病案存在的问题，进行汇总，总结缺陷原因。 结果 缺陷集中体现为简单复制，时效性差，签名不及时，打印细节存在问题等几方面。 结论 应加强医院病案管理责任制，加强病案管理的培训，加强风险意识及法律法规的培训，加强对打印病历的研发设计四方面入手，不断提升病案质量。 　　[关键词] 打印病历；病案管理；改进措施 　　[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）09-171-03 　　2010年2月22日，我国卫生部印发《电子病历基本规范（试行）》，而到目前为止，大多数试点医院采用的电子病历尚不能建立区域内共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统，而且各个试点的电子病历的制度、模式、质量评估等尚不能统一，也可以说是准电子病历，所以说我国真正意义上的电子病历还没有实现。计算机打印病历是目前大多数医院采用的方法。打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。我院从2010年9月开始实行统一格式的Word文档类型的计算机打印病历。由于计算机打印病历的应用，医师们可以采用现代化手段，采用统一Word文档模板完成病历，减轻书写病历的工作量，有更多的精力研究病情的诊断、治疗。分析我院2010年9月～2011年8月病历质量检查的728份病历中，发现的354份缺陷病案，总结存在的问题，发现了许多安全隐患，在不知不觉中增加了医疗风险。现将我院打印的病历的管理总结如下。 　　1 打印病历存在的主要问题 　　分析我院2010年9月～2011年8月打印病历质量管理过程中，从728份病历中发现的354份缺陷病案（即出院病历）存在的主要问题 　　1.1 简单复制，病历的内容简单，缺乏个体性、科学性 　　由于模板的使用，简单方便的复制、粘贴功能，大大提高了病历书写速度，但同时临床医生们，忽略了病历的科学性、客观性、准确性、真实性。354份缺陷病案中共296份病案存在简单复制缺陷，体现在现病史、既往史、专科检查以及首次病程中都存在互相复制，内容简单，尤其诊断依据鉴别诊断简单，诊断依据不足以支持诊断成立，还有许多重要信息未能体现，如查体中重要的阳性体征和与鉴别诊断相关的阴性体征，这也可能造成全科病历质量的下降，同时很难以反映出患者的真实病情及个体性。另外，简单复制，使简单低级错误多见，复制过程中极易发生明显错误，如同一错误，反复出现在同一份病历中，或同室多个患者病历中。简单低级错误多见，如在某科59份在院病历中出现将传染病史写入在家族史中的简单错误。追问全科医生，是由于粘贴某位年资较低的住院医师的病历，没有认真核对更改，简单的复制、粘贴却造成严重不良后果，也使病历缺少了不少科研的价值，这也是较为严重的问题。 　　1.2 住院病历时效性遵守较差 　　15份出院病历存在时效性问题，主要为打印不及时，没有按照《病历书写基本规范》明确规定的：入院记录在患者入院24 h内完成，首次病程记录在患者入院后8 h内完成，抢救的就在抢救后6 h内完成，3 d内要求有上级医师查房记录[1]的要求，打印出病历。病历的时限性出了问题，往往有重大安全隐患，一旦有纠纷，家属要求封存病历，那医生乃至医院将面临无法提供病历，处于非常被动地位。 　　1.3 缺少手工鉴名问题严重 　　手工签名不及时，34份病案入院病历缺少手工鉴名及日期。确诊诊断缺少主治医师以上的医师签名等。 　　1.4 其他方面的缺陷 　　体现在打印质量方面的不重视细节，存在打印问题。共201份病案存在格式方面体现在居中、对齐；共24份病案存在打印质量方面缺陷，体现在颜色过轻或过重以及倾斜严重或超过边界造成内容不全等。打印时的不认真造成部分内容缺失或病例模糊，或墨迹影响病例质量，极易在医疗纠纷中造成失败。 　　2 打印病历存在问题的主要原因 　　2.1 各级领导法律意识、危机意识不够 　　由于领导对病案管理意识不够，导致各级医师对病案质量不重视，监管均不到位。许多领导只注重经济创收和社会效益，忽略了病案质量的管理。现如今，病历已不仅是教学、科研的信息，同时也是重要法律依据，体现在医疗纠纷，司法诉讼、司法鉴定、民事取证、劳动鉴定，医疗保险等诸多方面。病历是患者在整个医疗过程的描述与客观体现。医院要生存、要发展就要不断提升服务质量，增加安全系数，从而确保医患和谐关系，才能立足于竞争日益激烈的历史大潮中。在医疗质量中，病案管理是重要环节之一。病案管理应贯穿于医疗过程的全程。 　　2.2 对病案管理的培训以及法律法规、风险意识的培