培训课件-型糖尿病围手术期管理.pptVIP

* 　正常人体需100～125?g/d外源性葡萄糖作为能量支持，而围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用，使患者酮症酸中毒危险增加。另外，麻醉使患者对低血糖的反应性降低，禁食、术前严格控制血糖、胰岛素剂量调整不当等均可导致糖尿病患者低血糖发生率升高。 * CRYER教授 如果这只鳄鱼只有上颚没有下颚，它的危害性可能没有那么大。 有证据证明低血糖是血糖无法达标的重要障碍，低血糖是一个短期的、很快表现出来的临床症状。高血糖和低血糖构成了对糖尿病患者的严重的威胁。 * 麻醉方法和麻醉药物对循环的抑制 ??? 全麻降低红细胞膜胰岛素受体的亲和力,对葡萄糖的利用能力下降，加重2型糖尿病病人的胰岛素抵抗，术中血糖升高 ??? 椎管内麻醉使交感-肾上腺系统受抑制，应激反应降低，对血糖影响小.交感神经阻滞范围大于感觉神经2～6个节段。机体将依靠减压反射维持血压。如果心交感神经同时被阻滞，心率减慢，血压不易维持 五、麻醉与监测 ??有效地减少应激反应，避免影响机体代谢。 ??选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药。 ? 麻醉方式应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等进行选择。 ? 局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大 ? 术中应加强麻醉管理，避免加重已存在的代谢紊乱。 ? 椎管内阻滞 ? 糖尿病人麻醉，应首选硬膜外麻醉，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适。 ? 糖尿病病人对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。 ? 糖尿病人缺乏有效的压力反射调节功能，易出现明显的血压下降，应注意麻醉平面调整 ? 全身麻醉 ? 选用全身麻醉时，精心管理，避免加重已存的代谢紊乱 ? 正确选用药物，减少插管反应 ???硫喷妥钠（4mg／kg）诱导能减少50％交感神经活动； ???丙泊酚（2.5mg／kg）诱导能减少34％交感神经活动，其稳态输注（0.1mg／kg·min）过程中，交感神经传出冲动减少37％； ???氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用； ?? 安氟醚、异氟醚在吸入浓度为1%时，对血糖并无明显影响可以选用 * 住院患者血糖控制目标，对非重症住院患者来说，大部分患者餐前血糖需要控制在＜7.8 mmol/L，随机血糖＜10mmol/L；可根据临床实际情况调整血糖控制目标，对于达到并能维持血糖控制、无低血糖的患者，可将目标进一步调低，终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者， 可调高目标范围；为了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L时，需重新评估治疗，血糖值＜3.9mmol/L必须调整治疗方案。对重症患者来说，血糖10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标＜6.1mmol/L。 * * 术前、术中、术后用抗生素 * 对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，如接受小型手术（手术时间＜1 h，局部麻醉，无需禁食），可维持原治疗方案不变，仅在术前、术后监测血糖。 * 如需接受大、中型手术（手术时间＞1 h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食），应在术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药；或于手术当日清晨停用短效降糖药物，改为短效胰岛素或胰岛素类似物进行术前血糖准备；原来应用胰岛素治疗的糖尿病患者应于手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3~1/2。 * 由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活而生理性胰岛素治疗方案是更好的选择。 * * 基础——餐时胰岛素强化治疗中餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，剂量调整更灵活，更为精细、灵活、安全的达到目标，而且胰岛素强化治疗更接近生理性胰岛素分泌模式，易于平衡强化降糖效果和低血糖 * * 短效人胰岛素由于起效较慢，因此必须在餐前约30~45分钟皮下注射，另作用时间较长，两餐间低血糖发生风险增加。 而中效胰岛素NPH有明显的峰值，血糖变异性较高，增加了夜间低血糖的风险，同时作用时间只能维持12-16小时，因此不能有效覆盖全天的基础血糖。 地特胰岛素? + 门冬胰岛素? 可以更好的模拟生理性胰岛素分泌，满足患者对基础和餐时胰岛素的双重需求，门冬胰岛素? 起效时间：10-20分钟，最大浓度时间：1-3小时作用持续时间：3-5小时 ，地特胰岛素? ：作用持续时间：24小时 。门冬胰岛素? 快速起效的特点决定了它可以餐时注射，无需餐前等待，注射更灵活。而地特胰岛素?作用平缓，变异性低，可以更好减少低血糖发生风险。 * * 我们来看一下临床中如何应用和调整门冬胰岛素?、地特胰岛素?的剂量。门冬胰岛素用于基础-餐时胰岛素治疗方案:对于从未应用