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佳木斯大学学生及家庭情况调查表 学院： 专业： 年级：　　 填表日期： 年　 月 日 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学号 政治面貌 入学前户口 □城镇□农村 家庭人 口数 毕业学校 个人特长 孤 残 □是□否 单亲 □是□否 父母离异 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭主要成员 姓名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭自然状况 家庭人均年收入　　　元，学生曾获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件情况： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 家庭经济情况概述 村委会或居委会意见 该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好□ 一般□ 较差□ 极差□ 水平，在本地区是□ 否□享受低保。 该生所填以上情况基本属实。特此证明。 盖章 乡、镇政府或街道办事处意见 该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好□ 一般□ 较差□ 极差□ 水平，在本地区是□ 否□享受低保。 该生所填以上情况基本属实。特此证明。 盖章 县（区 、市） 民政局意见 该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好□ 一般□ 较差□ 极差□ 水平，在本地区是□ 否□享受低保。 该生所填以上情况基本属实。特此证明。 盖章 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：1、此表填写对象为家庭经济困难的学生即学生本人及其家庭所能筹集到的资金难以支付其在校期间的 学习和生活基本费用的学生； 2、[村委会或居委会、乡（镇）政府或街道办事处