超声引导下置中心静脉管治疗肝脓肿37例.docVIP

超声引导下置中心静脉管治疗肝脓肿37例 　　[摘要] 目的 超声引导下置中心静脉管在肝脓肿治疗中的运用价值。 方法 对37例肝脓肿大于3cm并有液化的患者，行经皮肝脓肿穿刺中心静脉管置管引流术。 结果 37例细菌性肝脓肿患者穿刺术中及术后均未出现出血、胆漏、周围脏器损伤等并发症，治愈出院。 结论 中心静脉导管经皮肝脓肿穿刺引流可操作性强，创伤小，风险低， 疗效确切，并发症少，在能开展上腹部手术的基层医院应该得到广泛应用。 　　[关键词]细菌性肝脓肿；中心静脉管；置管引流 　　[中图分类号] R657.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）16-186-02 　　细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess）仍是肝胆外科较常见感染性疾病，因其常合并糖尿病、高血压、冠心病、支气管炎等内科基础疾病，患者体质差，若不及时得到诊断治疗，死亡率可高达6%～14%[1]。细菌性肝脓肿传统治疗方法有保守治疗和开腹手术引流，但终因患者体质差保守效果差，手术风险大，导致住院时间延长，费用高，总体效果不满意。近年来，随着影像学技术发展及超声引导下介入技术水平提高，超声引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流被运用于临床治疗，并取得慢性疗效，有取代传统的开腹引流治疗的趋势[2-3]。我院2007年8月～2013年2月对37例肝脓肿患者行超声引导下经皮穿刺抽置管引流冲洗等治疗，取得满意效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　37例患者中男22例，女15例，年龄40～75岁，平均53岁。其中伴糖尿病15例（酮症酸中毒5例），冠心病7例，慢性支气管炎6例，合并胆道结石4例，胆管癌 1例。单发脓肿20例，2处脓肿8例，多发脓肿9例，直径均大于3cm且液化。所有患者都有不同程度腹痛腹胀，畏冷发热，肝区叩痛等临床表现。 　　1.2 主要器械 　　上海前茂医疗器械设备有限公司生产一次性无菌中心静脉导管包（ 双腔），导管长度20cm，导管直径7～8F；GE Vivid7彩色多普勒超声诊断仪；超声穿刺引导架。 　　1.3 方法 　　术前检查确定脓肿位置及大小，根据患者脓肿位置，摆好体位，选择最佳穿刺路径后体表皮肤标识。常规消毒铺巾，局部麻醉后，穿刺针穿入皮下后再次确认进针路径，穿刺针头到脓腔后用5mL针筒抽吸2～3mL脓液送细菌培养及药敏。通过调整针尖方向，尽量吸尽脓液，超声引导下将导丝置入脓腔，扩张器扩张皮下至肌层，沿导丝置人中心静脉导管，4号丝线固定导管与皮肤，接无菌引流袋。术后甲硝唑或生理盐水冲洗治疗，1天2次，至引流液清亮。 　　2 结果 　　37例患者均行超声引导下经皮穿刺后中心静脉管引流，均一次穿刺置管成功。无出现周围脏器损伤、出血、胆漏等并发症，其中2例多发脓肿未完全液化行2次穿刺置管，4例合并结石及1例胆管癌经置管引流后行二期手术。术后30例患者体温1～3d降至正常，腹痛、肝区叩痛等临床症状缓解。28例脓液培养阳性，22例为G-菌，4例为G+菌，2例为混合感染。本组患者住院时间长短不等，最短5d，最长2个月，均治愈出院。 　　3 讨论 　　在超声检查上肝脓肿分3个阶段：脓肿前期、脓肿形成期、脓肿吸收期[4]，通过病史结合肝脓肿典型临床表现，诊断并不困难，但要判定哪个脓肿期适合行穿刺就要慎重。在肝脓肿3阶段中脓肿前期及脓肿吸收期不适合行穿刺，脓肿形成期患者适合行穿刺置管，但在脓肿出现液化早期，脓腔内部呈不规则杂乱强回声相间，似蜂窝状脓腔。此时可行肝脓肿穿刺，虽抽尽脓液，但未完全液化组织会随病程发展继续液化，需要行多次穿刺，本组患者中有2例行二次穿刺。当彩超发现脓腔内为稠厚脓液， 呈均匀弱回声暗区，犹如实质性肿块。脓腔后壁及后方回声增强，改变体位，内部回声有飘动，说明脓腔进入坏死液化完全期， 此时行脓肿引流可取得满意效果。 　　在以往细菌性肝脓肿的治疗多采用开腹手术引流， 但由于患者通常并发症多，全身情况差，加上手术创伤大，并发症以及死亡率均较高[5]。随影像学技术的发展，超声引导穿刺技术应用于临床， 经皮经肝脓肿穿刺占据了治疗主导地位。除穿刺禁忌，如：脓肿位置过深、脓肿壁薄临近肝表面等，不能行肝脓肿穿刺。肝脓肿引流基本上可治愈肝脓肿，本组37例在超声引导经皮穿刺置管引流术后， 没有1例出现手术并发症，均痊愈出院。 　　经皮肝穿刺置管引流优点体现在以下几点：（1）可操作性强：穿刺可在床边B超机配合下进行，更适合身体情况极差，避免检查路途中出现意外及减少对患者搬动，单独一个医生在B超医生配合下可完成此操作，手术时间短，大约20min。（2）创伤小：中心静脉导管多采用硅胶，外径约1.8mm，导管质软，无组织排斥作用，对皮肤无刺激疼痛，易被接受，拔管后管口可自行愈