养老机构综合责任险3.doc

附件3?? 索赔申请书 事故通知 被保险人（养老机构名称）： 　 保险单号： 事故发生时间： ? 联??系??人： 　 联系电话： 事故发生地点： 　 事故原因： 伤?者?姓?名： ? 性别： ? 年?龄： 身份证号： 简述事故经过（包括受伤部位、报损金额）： 兹声明本人（单位）所填写上述资料均为真实情形，没有任何虚假和隐瞒。否则，愿放弃本保险单之一切权利，并承担法律责任。 被保险人签章： 医疗费用核定情况 索赔金额（中汇国际填写） 核损金额（保险人填写） 序号 类别 索赔金额 核损金额 备注 1 2 3 4 5 合计 本案理算总计： 仟 佰 拾 元 角 分 小写：￥ 元 案件处理人员签字： 承诺 兹声明本人（单位）认可上述内容真实且完整，同意上述金额作为本案确定的损失金额，并以此向保险公司索赔，最终赔款金额以PICC理算金额为准。被保险人在收到赔款后，保险人就上述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。本人（单位）保证已将上述赔款金额交予伤者或伤者指定受益人，并承担由此引起的法律后果。 被保险人签章： 账户信息 中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司：???本人（单位）同意贵公司将赔款直接划入本人（单位）下列帐户。 开户行 卡号（帐号） ； 单位名称 索赔时间（即中汇国际保险经纪有限公司将材料送至我司时间为准）： 年????月????日 说明：本单仅适用于直属支公司牵头承保的养老院综合责任保险。