培训课件--老病人围手术期管理.pptVIP

合并糖尿病老年病人围手术期处理 术前处理 血糖控制方法 对于拟行中小手术者，既往未使用胰岛素，仅用少量降糖药即可使血糖＜7mmol/L 时，可在严密观察下维持原方案。但最好在术前3~5d 停用长效磺脲类药物（如：优降糖、氯磺苯脲）改换为短效制剂（如：瑞格列耐、格列奎酮等）；对于肾功能异常或者有乳酸酸中毒危险者，术前48h 停用双胍类药物。短效磺脲类降糖药和其他口服胰岛素促泌剂及二甲双胍可在手术前1d 晚上或当天早晨停用。 合并糖尿病老年病人围手术期处理 术前处理 血糖控制方法 拟行较大或较精细手术者原则上都要改用胰岛素治疗，尤其是口服降糖药物血糖控制不佳者（＞11.1mmol/L），可给予常规胰岛素3 餐前皮下注射，睡前注射中效或长效胰岛素（甘精胰岛素）；也可以给予中效或短效胰岛素，或者预混胰岛素。当空腹血糖＞13.9mmol/L 时，必须接受胰岛素治疗。以前已经使用胰岛素者，应继续使用。由口服药物改为胰岛素的时间最好在手术3d 前。条件允许时，可以考虑使用胰岛素泵治疗，超短效胰岛素是最适宜的泵用胰岛素制剂。 合并糖尿病老年病人围手术期处理 手术日处理 一般情况下，手术应安排在上午进行以避免延长空腹状态，并为稳定代谢状况提供足够时间。所有病人最好在手术日早晨开始使用小剂量的胰岛素持续滴注（1U/h）, 术中根据血糖水平调整胰岛素剂量。一般剂量是2~4 U/h, 同时给予葡萄糖5~10g/h。 合并糖尿病老年病人围手术期处理 手术日处理 大手术期间血糖控制 手术期间病人血糖控制的目标一般为6～10mmol/L，血糖不宜＞13.9 mmol/L 和＜4.8mmol/L，一般每小时测定1 次指尖血糖，对于高血糖病人，应在30min 后再次检测血糖。如果非重大手术，且血糖一直较平稳，可2～4h 测定血糖1 次。必要时监测血气。 合并糖尿病老年病人围手术期处理 手术日处理 大手术期间血糖控制 糖尿病病人围手术期胰岛素的使用可以选用5 种方案： （1）持续静脉输注胰岛素； （2）持续静脉输注极化液； （3）间断静脉注射胰岛素； （4）皮下注射胰岛素； （5）胰岛素泵治疗。 目前认为持续静脉输注胰岛素是术中控制血糖的最佳方案 合并糖尿病老年病人围手术期处理 手术日处理 胰岛素持续静脉输注最经典的方法是采用双通道分别输注胰岛素和葡萄糖溶液，在使用5%或10%葡萄糖持续滴注时，可以按下表 的方案使用胰岛素。手术中一定要防止发生低血糖和电解质紊乱。如果病人术前未使用过胰岛素，术中胰岛素的用量可以掌握在0.02U/（kg·h）。胰岛素输注速率为：50mL 生理盐水中加入50U 短效胰岛素（1U 1mL），以1~2U/h（1~2mL/h）的速度输注；另一路为5%葡萄糖以100~125mL/h 的速度输注，如需限制液体量可给10%葡萄糖50~75mL/h，每小时检测1 次血糖（血糖稳定时间隔2h）。可根据下表 规律调整胰岛素输注速度。 合并糖尿病老年病人围手术期处理 手术日处理 合并糖尿病老年病人围手术期处理 手术日处理 持续静脉滴注极化液 大中型手术持续1～2h 以上，往往影响糖脂代谢，这类病人可以使用极化液（葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾）静脉滴注。理由：（1）术中和术后的能量消耗，如果不提供葡萄糖，就会加快体内脂肪和蛋白质的分解，而增加酮症酸中毒和心律失常的危险。（2）补充钾会防止由于糖被机体利用时细胞外钾向细胞内移动时引起的低钾血症。 合并糖尿病老年病人围手术期处理 手术日处理 持续静脉滴注极化液 一般情况下，静脉输入葡萄糖-胰岛素（短效）的配比为3～5g糖配1U胰岛素，也可按1g糖需要0.3U胰岛素计算。所以,极化液的经典配方为10%葡萄糖溶液500mL+10%氯化钾10mL+15U 速效胰岛素。1h 静脉滴入10g 葡萄糖需要2～4 U 胰岛素，由于病人对胰岛素的敏感性不同，胰岛素的量也应个体化。肝功能不良、肥胖、糖皮质激素治疗和感染严重者应适当增加胰岛素量，葡萄糖与胰岛素之比约为1/2～1/3；肾功能不全者适当减少，按每10g 葡萄糖供1～2U 胰岛素即可。 合并糖尿病老年病人围手术期处理 手术日处理 急诊手术 通常, 急诊手术的病人处于代谢紊乱较严重的状态，血糖等代谢指标没有得到良好控制，甚至一些病人有糖尿病酮症酸中毒。因此，对于这些病人要详细问诊和体格检查以避免误诊。首先应检查血尿常规、血糖、动脉血气分析、血清离子、血尿素氮和（或）肌酐，判断有无脱水。应该迅速静脉输液，纠正脱水和离子紊乱，持续静脉输注胰岛素。胰岛素治疗的原则同大手术治疗。如肾脏功能正常，血钾正常或低于正常都应即刻补钾，每隔2~4h 检测血钾。有严重酸中毒时，输注碳酸氢钠。如有可能应先纠正代谢紊乱，病情稳定后再行手术治疗。 合并糖尿病老