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探讨胃癌急性穿孔的外科治疗方法 摘要：目的：探讨胃癌穿孔的外科治疗方法。 方法：对30例胃癌穿孔病例的临床资料进行回顾分析。 结果：单纯穿孔修补术或加胃空肠吻合术9例，平均生存时间6个月；姑息性胃大部切除或根治性胃大部切除术21例，平均生存时间26个月。 结论：对于胃癌急性穿孔的病例，采取积极的根治性切除术可明显提高生存率。 关键词：胃肿瘤 穿孔 外科手术 【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0089-01 胃癌穿孔前，均为癌灶已侵及浆膜层的晚期癌，癌块直径多数在5cm以上，大体形态中BorrmannIII型癌居多，该型癌的生物学行为极为活跃，细胞浸润增殖性强，癌灶中含有多量能使胃壁胶原纤维和浆膜溶解破坏的胶原酶或水解酶；该型癌组织血管分布稀疏，微血管出现受压、变细、闭塞阻断或血管受侵破坏，经测量癌灶中央的血流量较周边减少一半。上述的生物学特性构成了胃癌穿孔的病理解剖基础，常在胃内压增高等诱因下促进穿孔的发生。胃癌穿孔（PGC）发生率仅为0.49%～3.64%，平均为1%[1]。因大多为进展期胃癌同时伴有腹腔的污染，且高龄人群比例大，给外科处理带来一定的风险。选择正确的外科治疗方法能获得较满意的结果，反之预后极差，我院1990～2006年收治30例PGC患者，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料。本组30例中男23例，女7例，年龄32～78岁，平均58岁。临床表现主要为突发性上腹部疼痛和急性弥漫性腹膜炎体征。腹部X线平片发现膈下有游离气体24例（80.00%），无此阳性发现而行腹穿均抽得黄色浑浊或脓性腹腔渗液。有上消化道症状超过2年者16例，2年以内者10例，既往无症状4例。30例入院时均有弥漫性腹膜炎体征。穿孔位于胃窦部18例，幽门管3例，胃体部8例，贲门部1例，穿孔直径1～4cm，平均3cm。穿孔周围肿块 3cm者15例，全部病例均经病理检查证实。 1.2 诊断及治疗。本组术前诊断胃癌穿孔7例，术中诊断胃癌穿孔23例，其中8例疑PGC经术中病检确诊。30例中，16例行胃癌根治或姑息切除术，5例作穿孔修补后4周行二期胃癌切除术，9例因病期较晚，肿瘤无法切除而行胃穿孔修补术和胃空肠吻合术。术中6例误诊胃溃疡穿孔，4例行胃大部切除术后为病理检查所证实，2例行胃穿孔修补术后3～6个月经胃镜检查，病检诊断为胃癌。置1～2根腹腔引流管。 2 结果 术后随访26例。胃癌根治或姑息切除术21例，平均生存26个月，最长1例6年。PGC修补术9例，全部在1年以内死亡，平均生存6个月。 3 讨论 3.1 诊断。胃癌合并穿孔是进展期胃癌的严重并发症之一，发病率约占急腹症的1% [1]。胃癌合并穿孔在临床上都表现为急性弥漫性腹膜炎，与胃十二指肠溃疡穿孔无差别，两者不易鉴别，术前极易误诊。我们的体会，以下几点有利于胃癌合并穿孔的鉴别诊断：①年龄 45岁，男性多见，本组男女比3∶1。②有短时间胃病史或胃溃疡病史长，穿孔前胃痛的规律、性质、程度发生改变。③就诊前出现不明原因的消瘦、食欲不振、体重减轻、低蛋白等恶液质状态。④左锁骨上触及肿大、固定的淋巴结。⑤术中探查恶性溃疡的直径多超过2.5cm，不规则溃疡周围浸润块较大、厚、硬，甚至呈结节状，表面高低不平，浸润性生长 [2]，腹腔内发现转移病灶。本组术中诊断胃癌穿孔24例，其中8例疑诊者经术中病检确诊。说明术中所见及病检对确诊很有帮助，故术中应注意如下有助于诊断的征象：①转移灶。主要是胃周围淋巴结转移及邻近脏器转移，这是术中判断PGC的重要依据，本组术中发现转移灶18例，占60.00%。②穿孔情况。胃癌穿孔一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大肿块。典型癌块性状为灰白色，结节状，质硬，表面凹凸不平，呈侵袭性生长。③腹腔积液。由于胃癌穿孔较大，边缘组织僵硬不易收缩以及病灶出血，腹腔积液量常较多，可呈咖啡色或血性。对术中疑诊者应做病理活检以提高诊断率，本组8例疑诊经病理活检证实。 3.2 手术治疗。PGC临床上比较少见，以往大多认为是进展期胃癌病程末期的表现，预后极差，同时由于患者免疫功能低下、营养不良、贫血及各脏器均处于极脆弱的状态，因此认为单纯的穿孔缝合加网膜修补较胃癌切除安全、有效。然而结果难以令人满意。胃癌穿孔后，根据病情可选择以下手术方式：①穿孔时间超过8h、腹腔感染严重、年龄大、全身情况差无法耐受胃切除术者，或肿瘤广泛转移无法切除者，可行穿孔修补加活检术，对有明显幽门梗阻病例加胃空肠吻合术。②对诊断明确，尤其是穿孔时间短于8h以内，全身情况好，符合根治条件者，应积极行根治性手术，即使不符合根治条件，原发病灶不能切除者，应积极行姑息性胃大部切除术或加大网膜切除。由于胃癌急性穿孔与胃溃疡急性穿孔的治疗及预后截然不同[2]，故对术前不能排除胃癌穿孔