中医门诊诊疗常规技巧.doc

中医门诊 更年期综合征（绝经前后诸证）诊疗常规 一、诊断标准 1.中医诊断标准：《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会.中国中医药出版社，2012） 1.1绝经前后诸证（中医病证分类编码：BFY220）是指妇女绝经前后由于卵巢功能衰退引起的一系列植物神经功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群，中医称之为经断前后诸证或绝经前后诸证。 1.2绝经前后诸证的辨证 （1）肝肾阴虚： 证候特点：经断前后，阵发性烘热汗出，夜间尤甚，伴头晕目眩，口咽干燥，腰膝酸软，或月经先期，经量时多时少，色鲜红，质稠，舌质偏红，无苔，脉细数。 （2）肾虚肝郁： 证候特点：以绝经前后，情志异常，或情绪不稳，烦躁易怒，或易于激动，或精神紧张，或抑郁寡欢，或胁肋疼痛，难以入睡，口苦，腰酸，舌淡红，苔白，脉弦细。 （3）肾阴阳俱虚 证候特点：经断前后既见阵发性烘热汗出，头晕耳鸣等肾阴虚见证，又见畏寒、怕风、浮肿等阳虚见证，舌质淡，苔薄，脉沉弱。 （4）心肾不交证： 证候特点：绝经前后，腰膝酸软，头晕耳鸣，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，失眠多梦，甚至情志异常，舌尖红，苔薄白，脉细数。 2.西医诊断标准 参考《临床诊疗指南.妇产科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2011）（1）年龄在40岁以后的妇女，在月经紊乱或绝经的同时出现血管舒缩功能不稳定症状、精神神经症状和泌尿生殖道萎缩症状。 （2）血FSH升高或正常，E2水平可升高、降低或正常。 （3）妇科检查或盆腔超声波检查排除器质性病变。 二、检查 （1）必查项目：妇科检查、性激素六项、妇科B超。 （2）可选查项目：甲状腺功能，心电图，血脂，阴道分泌物检查（白带常规、细菌性阴道病、支原体、衣原体、细菌培养+药敏、淋球菌培养），脑血管多普勒、动态心电图，动态血压、心脏彩超、肿瘤标志物等，必要时宫腔镜检查或诊刮，阴道镜检查，乳腺B超， TCT和HPV，骨密度检测以及病情诊断和病情评估所必需的其他检查项目。 三、治疗 （一）治疗原则 1 .轻中度绝经前后诸症可单纯中医药进行治疗，重度绝经前后诸症患者，特别是月经过多导致继发性贫血、严重的精神神经症状者应与中西医结合治疗。 （二）具体治法 1.中医治疗 （1）中药针剂：川芎嗪注射液、生脉注射液、参芪扶正针，参麦注射液，参附注射液，灯盏花注射液等。 （2）中成药物：舒肝胶囊、更年滋肾口服液、坤泰胶囊、天王补心丹、归脾丸、枣仁安神胶囊、养心安神口服液，七叶神安片、六味地黄丸、枸菊地黄丸、知柏地黄丸金匮肾气丸 （3）辨证治疗汤药 ①肝肾阴虚：治法：滋养肝肾。方药：左归丸类加减。 ②肾虚肝郁：治法：滋肾养阴，疏肝解郁。方药：左归丸加舒肝汤类加减。 ③肾阴阳俱虚：治法：补肾扶阳，滋肾养血。方药：，方用二仙汤类加减。 ④心肾不交证：治法：滋阴降火，交通心肾。方药：滋肾清心汤类加减。 （4）中医特色疗法 包括情志治疗、腹针疗法、针刺、灸法、耳穴贴压、雷火灸、中药沐足等，精神神经症状严重者建议心理专科随诊。 2.西医治疗 参考《临床诊疗指南.妇产科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2011） 2.1适应症：血管舒缩综合征、 2.2禁用　　雌激素依赖性肿瘤乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤原因不明的阴道出血　　严重肝肾疾病近六个月内血栓栓塞性疾病红斑狼疮、耳硬化血卟啉症　　孕激素禁忌症：脑膜瘤　　慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症严重高血压及糖尿病血栓栓塞史及血栓形成倾向者胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体PRL瘤等母系乳癌 2.3 激素替代治疗 （1）雌激素： 补佳乐（戊酸雌二醇） 倍美力 （2）孕激素： 琪宁、妇宁片、安宫黄体酮、达芙通 、妇康片。 （3）复方制剂：克龄蒙、倍美盈、倍美安量。 （4）利维爱（替勃龙）适用于绝经后妇女。 （5）外用药物：经皮用雌激素、爱思妥凝胶、倍美力软膏及葆丽软膏、欧维婷霜、更宝芬胶囊。 2.4激素替代治疗1）雌—孕激素周期疗法：为规范的替代治疗。雌激素×2天(或相当于该剂量其他雌激素)于第天辅加孕激素。。凡有周期性撤血者，应继续辅加孕激素。若连续3个周期无撤血者，可停用孕激素。 2）连续序贯治疗：雌激素每日给予，孕激素10-14日。 （3）连续联合治疗：雌孕激素连续给予，不停顿，适用于绝经多年妇女。 （4）单纯孕激素治疗：周期使用，适用于卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。 （5）单纯雌激素周期疗法：即以替代剂量雌激素每月服用25天。仅限于已行子宫切除而更年期症状明显者。 雌—雄激素疗法：适用于伴乳痛、性功能减退妇女。雌素配伍甲基睾丸素5～10mg/d。含化。且有遏制雌素促内膜增生过长之作用。 1片／次，2次／d，连续服用3个月。  痛经诊疗常规 一、诊断标准 1.中医诊断标准：《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会.中国中医