8.糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用-王海燕2009-2解析.ppt

急进性肾炎(RPGN) 分为三型 I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn)血浆置换为首选治疗 II型：免疫复合物型 (狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等) III型：少免疫沉积型(ANCA相关小血管炎肾损害) 甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型 甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠：7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3d，1-2-3 疗程。 　　并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g。需考虑 病程、细胞新月体多少 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度 后续口服强的松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等(Ａ) 肾小球疾病引起的ARF 急性肾小球肾炎 新月体性肾炎 原发性肾病综合征 其它继发性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病 HCV诱发的冷球蛋白血症性肾炎 血栓性微血管病 糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)治疗肾脏疾病的临床应用特点 较大剂量 较长疗程 肯定的毒副作用 个体化衡量 治疗疾病 控制减轻 蛋白尿 副作用发生 可能性和 承受能力 肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项 严格掌握适应症 详细了解病人有无禁忌症 遵循疗程和方案 密切观察副作用 糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因 诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同 存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染(有时很隐匿) 肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂 肝功能异常的患者可换用甲强龙。因治疗剂量甲强龙不增加肝酶诱导，其药物代谢动力学比较稳定：呈既非剂量亦非时间依赖型，故其量／效关系更易于掌握 联合使用可能降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢) 遗传性肾小球疾病 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 GC 增加清除 % 减少清除 % 甲泼尼龙 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平(哮喘者激素失效) 208 341 478 酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 60 50-70 50-70 50-70 50 泼尼松龙 利福平 抗酸药(减少生物利用度) 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 41 79 76 酮康唑 口服避孕药 27 50 肾功能损伤及血透对糖皮质代谢的影响 经肝脏代谢，代谢产物由尿液排出，其排泄基本不受肾功能影响 在体内，甲泼尼龙与白蛋白及皮质素转运蛋白形成弱的、可解离的结合(60%)，短时血透丢失量不大 谢 谢! * 糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 病 例 1 男性，19岁 一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征 用强的松50mg/d，二周后即“痊愈”，一个月后停药复发；再次用药又于二个月后“痊愈”。此后十个月中二次减药至20、30mg/d以后即“复发” 目前：Up7g/d,Salb19g/L, 痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压150/90mmHg，空腹血糖8.2 治疗中的经验教训？下一步怎么办？ 病 例 2 52岁，男性 一年前下肢肿、乏力，有时心慌 血压92/64mmHg，下肢明显水肿 尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L,Ccr45ml/min，血糖正常 应用强的松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g 下一步怎么办？ 抑制炎症反应 减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 IL-1β, IL-1α , 淋巴毒素β, IL-8, IFN-α, IFN- β, MCP 2~4 上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ 糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一 抑制NK-?B 抑制烷酸产物 降低血管通透性 免疫抑制 抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面 临床常用各种糖皮质激素的特点 剂型 半效期* 抗炎能力 水钠潴留 等效剂量 考的松 8-12h 0.8 1.0 25mg 氢可的考 8-12h 1.0 1.0 20mg 泼尼松 12-36h 3.5 0.8 5mg 泼尼松龙 12-36h 4 0.8 5mg 甲泼尼龙 12-36h 5 ± 4mg 阿塞松 12-36h 5 － 4mg 地塞米松 36-54h 30 ± 0.75mg *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 需用糖皮质激素治疗的肾脏疾病： 原发性肾