地方独立行政法人岩手県工業技術センター依頼試験等規.docVIP

岩手県工業技術センター依頼試験等申込書 地方独立行政法人 申込年月日（平成　　年　　月　　日） 岩手県工業技術センター理事長　様 申込者 住所?所在地 （〒　　 - ） 会社名等及び代表者の氏名 （担当者部署?氏名 ） TEL?FAX TEL： FAX：　 成績書の送付先 （上記と異なる場合） 送付先氏名： 送付先住所：（〒　　 － ） 依頼区分 □試験 ? □測定 ? □分析 ? □加工 ? □図案 ? □設計 ? □検索 1. 品名 2. 依頼内容 3. 成績書の要否 □ 必　要　?　□　不　要　（不要の場合でも試験?分析データ等はお渡しします。） 4. 成績書副本必要数 ※成績書が必要な方には成績書１通を交付しますが、その他に副本が必要な方は通数をご記入ください。　　　（ 通） 5. 成績書交付期日指定の有無 ※担当研究員と事前相談のうえ、ご記入ください。 □ 無　　?　□　有 6. 手数料の減免希望 その他必要事項 7. 料金納付方法 　□ 現　金　?　□ 口座振込　　（口座振込の場合は請求書を発行します。） 8. 備考 （注）１　太線枠内を記入してください。 　　２　住所は番地まで、氏名は法人その他の団体にあっては、その名称及び連絡担当者の氏名も記入してください。 　　３　この用紙に必要事項を記載のうえ、担当研究員へお渡しください。 　　４　事前相談終了後は、担当研究員からこの用紙を受け取り、総務部窓口へご提出願います。 注）以下の項目は受付した研究員が記載します。お客様が記入する必要はありません。 ※依頼項目 ※種別コード 手 数 料 計 算 欄 単 価 数 量 金　額 1.　 円 円 2. 円 円 3. 円 円 4. 円 円 5. 円 円 6. 円 円 注）期日指定扱いの場合は、小計の金額を２倍すること。 小計 円 副本交付 ４００円 　　　通 円 担当部長 □（本案?別添）のとおり見積書を作成してよろしいか。 計 円 □下記のとおり期日指定扱いとしてよろしいか。 指定期日（平成　　　年　　　月　　　日） 工業技術センター使用欄（担当研究員が企業支援システムにより受付番号を取得すること） ※ 処 理 欄 決裁年月日 （伺）上記のとおり実施してよろしいか。 受付番号 №　　　　― 総務部長 総務部収納担当者 担当部長 担当研究員 受付年月日 （注）該当項目の□欄にレを記入すること。 減免の可否（担当理事） 可　　　□　否 （理由： ） 総務部収納担当使用欄 （Ａ４） 現金受領印 現金受領者 請求書発行年月日 請求書発行者 銀行振込収納日 収納確認者 ※ 成績書等の交付を要しない場合の記載欄（センター使用欄） １ 試験?分析等データの送付（受領）に関する記載欄 □添付資料（試験データ等）を依頼者宛送付願います。 □試験データ等はすでに依頼者に送付済みです。発送日： 年　 月　 日 送付方法【□手渡し、□郵送、□メール、□その他（ ）】 　　（手渡しの場合、可能であれば依頼者受領サイン↓） 年 月 日、本依頼試験?分析に係る試験データ等を受領しました。 申込者氏名又は名称 （※自署） ２ 試験?分析等データ記載（貼り付け）欄 依頼者に発送した試験結果等のデータを記載もしくは貼り付けてください。 データ等が多くなる場合には代表的な資料を数枚程度添付してください。 ３ 試験?分析データの管理に関する記載欄 □試験?分析装置ＰＣにデータ保管 　　□共有フォルダにデータ保管 　　□担当者行政ネットＰＣにデータ保管 様式（第２条関係） 4-1-3