危重症的识别及转诊解剖.ppt

急诊病人常以症状和体征就医，背后的病因五花八门如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？ ，医师应自问： 急诊病人常以症状和体征就医，背后的病因五花八门如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？ ，医师应自问： 时间才是最好的老师时间会改变一切 时间会带走一切 时间能证明一切。很多事情不能看表面迟早,我们会看到事情的真相的额 路遥知马力,日久见人心 * 未来的急诊体系和理论：急诊理论体系建立；急诊发展的方向；急诊如何作为；急诊思维的培训。 * 集中优势兵力大打歼灭战 * 所谓先“救命”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救命”的常规！ * 如何服药？ 如何健康管理：饮食、运动、自我监测？ 报警症状和体征？ 专科随访时间？ 如何交流？ 你认为怎样识别危重症？ 你认为什么时候要转诊？ 转诊前做什么？ 转诊中做什么？ 对转诊来的患者，你如何接诊和交流？ 沟通类型： 具体操作沟通（前、中、后） 应急事件沟通 不良结果沟通 慢性疾病沟通 不操作沟通困难沟通 沟通关键： 情绪安慰（语言、行动） 内容沟通（躯体感受、解决办法、示警指标） 知情选择 反馈表态 1.医患有声语言沟通能力 2.医患肢体语言沟通能力 3.特殊人群的沟通能力 说明病情：初步诊断和目前状态 现最佳的治疗手段、种类、优缺点和利弊风险，包括躯体感受、解决办法、示警指标 建议选择和理由 询问是否理解 了解家属反对原因 针对家属顾虑原因做合理解释 签署知情同意书 确保患者安全的能力 沟通时机：接触即沟通 你做不了的事交给别人做---转诊指征 你做的了的事一定要先做---转诊前动作 生命体征的维持、记录、交流 可能发现的事要预防着做---转诊途中的准备 人员、器械、交流 危重症识别是基层医生需培养的重要能力 不确定事件的处理是基层医生的难点 危重症识别：年龄+基础疾病+发作时全身情况+生命体征+特殊检查+ 动态加重或反常情况 生命体征的熟练应用是关键 转诊不在于该不该转，在于你是怎么转的 三思而行：病因 a．这是唯一的病因吗？ b．其它病因的可能性有多大，如何排除？ c．请哪些专科医师帮助我？ 　　 评估 Evaluation 行动 Action 交互循环施行 三思而行：治疗 a．好转：正确 b．无效：为什么？ 诊断问题？ 药物问题？　　 评估 Evaluation 行动 Action 交互循环施行 ——积极面对，相信方法永远比问题多 ——关注细节，细微之处见品质 ——主动承担，是为自己负责 ——对结果负责，没有任何借口 人生的终极意义在于承担责任！ 知己知彼，百战不殆 不战而屈人之兵，善之善者也 记录到位 技术到位 沟通到位 流程到位 质量好 服务好 病人满意 反复评估 回头看 留观 Thank you 根据诊断，选择治疗 ◎诊断加个体，确定治疗方案 ◎治疗包括：饮食、活动、药物、介入、手术等 监测指标，评价治疗 ◎指标：临床表现、辅助检查 ◎评价疗效及药物不良反应 不同阶段，修正治疗，反思诊断 ◎治疗效微，确定原因，更改方案 ◎治疗有效，何时停药，防治反复 要求： 有效 安全 经济 对威胁生命时要考虑药物的有效性 重症感染：降阶梯治疗——重拳出击 外伤休克：完全开放液路，胶晶体输入 对不威胁生命时要考虑其安全性 如：抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动力学，耐药性和药敏 ——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 心理：紧张、没什么？---对胸痛疾病的认识！ 疾病：无从下手考虑、就是什么疾病---思维的四大境界！ * 知识回忆：以急性胸痛为主诉来医院急诊的患者十分常见，估计这类患者约占5-10% * 一般来说，指南是由专家来讲、是专科的专利，急诊医生讲指南就等于班门弄斧。再说这十几年来急诊就没出一个指南，即使大家都很熟悉的CPR2010，也是由AHA写的；急诊也就是最近几年由中国医师协会出的CAP、上消化道出血共识，急诊是抄各专科的，国内抄国外的，所以急诊医生都是读指南的份，在这里我写的是看指南、与大家分享自己看指南的体会及收获。也许从不同的角度看问题给大家带来些新意。 * 憋气、呼吸困难：会厌炎、肺栓塞、急性左心衰竭以及癔症患者的共同主诉。 胸痛和胸部不适：ACS、主动脉夹层；食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神经等组织器官的炎症、肿瘤、血管病变及精神心理异常等患者均可有