甲旁亢鉴别幻灯片.pptVIP

* * * * * * * 这张幻灯显示的是罗盖全的药代动力学特性，从图中我们可以看出，罗盖全是活性维生素D3，而1α(OH) D3需经过肝脏羟化激活才能其效，普通活性维生素D3则需经过肝脏和肾脏羟化酶激活才能起效；由此可见，罗盖全无需肝肾羟化激活，对肝肾功能没有影响，是活性最高的维生素D3。 * * * 分泌intactPTH的假性甲旁亢的病例非常罕见，目前世界上报道的病例仅有12例。由于缺乏大宗的病例分析，下面介绍几个典型的病例。 * * * * 血清25OHD水平的阈值为多少会诱发继发性甲状旁腺功能亢进？ Thomas MK.et al. N Engl J Med, 1998,338:777-783 鉴 别 点 NPHPT 继发（VitD缺乏） 甲旁亢 血总钙 正常 正常 血游离钙 升高 正常 尿钙 ＞5 mmol/24h 较低 血钙持续正常者，补充钙和维生素D后（25OHD＞30) 高钙血症、高尿钙症 出现 无 降低至正常 血PTH 仍高 静脉滴钙试验 口服钙负荷试验 甲旁亢分类 原发性 继发性 三发性 异 位  三发性甲旁亢tertiary hyperparathyroidism 长期导致继发性甲旁亢的原因不去除→受到刺激的甲状旁腺功能由不自主到自主性分泌过多的甲状旁腺激素→高钙血症 常见于慢性肾功能衰竭以及低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者 三发性甲旁亢 生化改变： 血钙（总钙或游离钙）水平高于 正常或正常， PTH水平持续升高 Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145 三发性甲旁亢 发生机制 慢性肾衰 高磷血症 1,25(OH)2D↓ 间断的低钙血症 低血磷性骨软化症（XLH、ADHR、TIO） 长期服用磷制剂 血磷增高→iCa↓、 1,25(OH)2D↓ FGF23↑→1,25(OH)2D↓ 持续刺激甲状旁腺增生→功能自主 持续刺激甲状旁腺增生 →功能自主 低血磷性佝偻病/骨软化症患者与正常人磷负荷前后血磷水平的变化 注：服用中性磷合剂192ml（Pi 1.5g） 与0min比较， *P0.05，** P0.001 两组同时间点之间比较，# P0.001 低血磷性佝偻病/骨软化症患者与正常人磷负荷前后血PTH水平的变化 注：服用中性磷合剂192ml（Pi 1.5g） 与0min比较， *P0.05；两组同时间点之间比较，# P0.05 低血磷性佝偻病/骨软化症患者服磷前后iPTH的变化及其机制的探讨 服磷后甲状旁腺功能状态 患者甲状旁腺可能对磷的改变（或由此引起的体内其它因子的改变，如钙）具有“亢进”的反应。 可能的机制： 1. 钙的作用；2. 磷的直接刺激作用； 3. Phex和/或FGF23等调磷因子的作用 J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 3025–3030 假性甲旁减(PHP)1b型患者 三发性甲旁亢的发生和治疗 研究情况 假性甲旁减（peudohypoparathyroidism，PHP)1b型患者的临床治疗主要是补充钙剂和维生素D制剂以纠正低血钙（与特发性甲旁减相似），而患者的PTH水平在治疗后还是升高的，这导致患者有发生骨量减少，甚至三发性甲旁亢的风险 5个病例均为PHP1b型患者经过长期随访发现三发性甲旁亢 J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 3025–3030 三发性甲旁亢的治疗及随访 5例患者均发现了增大的甲状旁腺（至少一枚） 4例患者进行了甲状旁腺切除手术， 1例患者拒绝手术（Cinacalcet治疗） 其中2例切除了甲状旁腺腺瘤 2例切除了肿大的甲状旁腺组织 术中PTH水平均有下降 术后血钙降至正常或低血钙 出院前再次给予钙剂和维生素D 术后随访1.5-10年，患者血钙均正常， 2例患者PTH正常 J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 3025–3030 讨论及结论 目前绝大多数PHP1b及PHP1a型患者的治疗均是纠正低血钙以缓解症状，并不以使PTH正常为治疗目标。 J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 3025–3030 来自业内专家的意见：PHP患者的治疗目标有必要考虑PTH水平 双击图标可见原文 J Clin Endocrinol Metab，2011，96: 3020–3030 假性甲旁减患者的治疗目标: 应该纠正低血钙的同时，使PTH水平正常，或者在不导致高血钙的情况下使PTH水平尽量低, 以避免甲旁亢骨病以及三发性