颅脑损伤及脑出血的外科治疗研讨.ppt

类 型 根据脑疝发生的部位和所疝出的组织不同，可分为： 小脑幕切迹疝（或称颞叶钩回疝）、 枕骨大孔疝（或称小脑扁桃体疝）、 大脑镰疝和 小脑幕切迹上疝等。 临床上最常见和有重要意义的是小脑幕切迹疝（图-2）和枕骨大孔疝（图-3）两种。 脑疝类型 小脑幕切迹疝   病理生理 幕上占位病变不断增大，脑干和患侧大脑半球向对侧移位，半球底部的颞叶钩回和海马回等移位明显，同侧脑干受压，可造成病变对侧肢体偏瘫，位于小脑幕切迹周围的结构也因受到牵拉与压迫而产生症状，如动眼神经麻痹等。 病 理 1、脑干受压 2、动眼神经受压 3、导水管、脑池受压 4、穿支血管受损 5、大脑后动脉、大脑前动脉受压 小脑幕切迹疝 临床表现 1．颅内压增高症状: 早期常出现剧烈头痛，呕吐频繁，躁动不安。 2．意识改变: 当脑干受压逐渐严重，则出现神志改变，病人可从清醒状态逐渐转为嗜睡，浅昏迷以至昏迷，对一切刺激反应消失。 3．瞳孔改变: 脑疝初期常最先表现为病变侧的瞳孔缩小，光反应迟钝。随着脑疝的发展，病侧瞳孔逐渐散大，直接及间接光反应消失，对侧瞳孔大小可正常。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，对光反应消失。 临床表现 4．锥体束征: 主要由于病变同侧大脑脚受压，表现为对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。脑疝晚期，脑干受压严重，则出现双侧肢体瘫痪，颈部过伸，四肢挺直，躯干背屈，呈角弓反张，称为去大脑强直。 5．生命体征改变: 表现为血压、脉搏、呼吸、体温的变化。脑疝早期，表现为轻度的呼吸加深加快，脉搏慢，血压升高。脑疝晚期呼吸不规则，脉搏频数而微弱，最后呼吸停止，血压下降，心跳停搏而死亡。 临床表现 （二）枕骨大孔疝 病理生理 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，大多发生于颅后窝占位性病变。如小脑肿瘤、出血、桥小脑角肿瘤、脑干肿瘤以及小脑脓肿等。主要为颅内压增高时，小脑扁桃体疝出到颈椎椎管内，压迫延髓和颈髓，产生一系列生命体征等严重变化。 临床表现 慢性枕骨大孔疝病人，常有枕下部疼痛，颈部强直或强迫头位，有时出现眩晕及听力减退。急性脑疝病人，常在脑疝开始即出现呼吸和循环障碍，同时很快出现意识障碍，肌张力低下，瞳孔变化稍晚出现。  枕骨大孔疝 枕骨大孔疝 枕骨大孔疝 枕骨大孔疝 两种脑疝的鉴别诊断 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 病 因：幕上病变 幕上或幕下病变 病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快 意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无 瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大 光反射消失 光反射消失 呼 吸：慢而深，晚期不规律至停止 常突然停止 处 理 脑疝是颅内压增高引起的严重情况，必须作紧急处理。一方面快速静脉推注高渗降颅压药物，以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查，以明确病变的性质及部位，尽快采取相应的治疗措施，如脑室外引流术、减压术及开颅手术等。 高血压脑出血 概述 高血压性脑出血（HICH):病死率和致残率高, 男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人。 脑出血与高血压病的关系密切：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。 病因 高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤 动脉的硬化基础上，内膜完整性破坏，动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，血管壁的脆性增加 情绪激动、劳累或用力排便等诱因 HICH部位 基底节：约70%，包括内囊和丘脑、外囊 脑干：约10% 脑叶出血：约10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发 小脑出血 ：小于10％ 脑室出血：3-5%，靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血 临床表现 50岁以上多见，男多于女，既往高血压，可有脑出血或脑梗塞发作史 多在清醒、活动时发病，存在诱因 通常突然起病，症状在几分钟至数小时达顶峰：头痛头晕、恶心呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状，与出血部位、出血量有关 基底节区：出现典型的口眼歪斜、偏瘫、偏麻、偏盲 脑叶： 意识障碍少。顶叶-对侧感觉障碍，手部运用障碍；颞叶-同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶-对侧偏盲。额叶-轻瘫 脑室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高 脑干 早期呈深昏迷。5毫升以内的出血就引起严重后果。“针尖样”瞳孔，高烧，呼吸衰竭，