脑外疑难病例研讨.ppt

颅脑损伤为一种常见的头部损伤，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率明显高于其他部位。其发生率可占全身各部位的20%，重型颅脑损伤患者的死亡率可达30%-60%。全世界每年超过100万人死于脑外伤，国内已超过10万，并每年以前所未有的加速度上升。 导致颅脑创伤的原因包括：交通事故伤、工程事故伤、暴力打击伤、火器伤等。在全世界范围内，交通事故造成颅脑创伤高达70%以上。 病史汇报 陈小姐，女性，23岁 主诉：头部外伤后意识不清一小时 患者当日晨从自行车不慎摔下头部着地，呼之不应，送就近医院就诊，GCS8分，CT提示双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，给予止血、脱水等药物，意识不清逐渐加重，为进一步治疗，转至我院急诊。诊断为重型颅脑外伤、双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，右额颞部颅内血肿，收住入院。 病史汇报 体格检查 神经系统专科检查 辅助检查 病史汇报 体格检查 神经系统专科检查 辅助检查 护理评估 病史汇报 急诊在全麻下行右侧额颞叶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者GCS评分5分，神志昏迷，给予止血、脱水、抗炎、抗癫痫、补液等支持治疗。患者行气管切开，伤口引流，留置导尿管，深静脉置管 颅脑损伤紧急手术指征 急性颅内血肿已引起脑组织受压，脉搏缓慢，呼吸次数减少，血压趋向升高，伤情进行性加重 昏迷进行性加深，出现一侧或相继双侧瞳孔散大，并有脑组织受压生命体征变化 开放性颅脑损伤脑组织膨出，大量脑脊液漏者 术后再次护理评估 护理问题 意识障碍（首优） 脑组织灌注异常（次优） 潜在并发症：颅内出血 清理呼吸道无效 有导管滑脱的危险 潜在并发症：脑疝 潜在并发症：癫痫 呼吸型态改变 排尿型态改变 自理能力下降 有血栓的危险 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：感染 根据 颅脑损伤的分类 我国分类的评分重型的标准 颅脑损伤的分类 我国分类的评分重型的标准 GCS评分表 意识分为五级：意识清楚 朦胧/模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷 判断病人意识：语言刺激 疼痛刺激 （压迫眶上神经，捏胸大肌等） 瞳孔变化是有定位意义的 早期发现小脑幕切迹疝的诊断依据之一 凡是影响动眼神经、视神经、脑干及颈交感神经的一些病变，均可造成两侧瞳孔大小及对光反射的改变 动眼神经损伤后：直接反射消失，间接反射消失 视神经损伤后：直接反射消失，间接反射存在 颅脑损伤治疗原则 急性期 稳定期 恢复期 脱水药物的应用 脑组织由于承受外力打击后过多的水分聚集在脑细胞或细胞外间隙，引起脑体积增大和重量增加，形成脑水肿 颅脑损伤或术后48-72小时，脑水肿达到高峰期 临床上常用的脱水药：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、糖皮质激素等 维持水、电解质平衡，控制脑水肿 每日液体应不超2000ml（30ml/kg），控制水的入量 输液速度不宜过快，每日液体均衡滴入 躁动原因 颅内因素 颅外因素 病情观察 护理措施 病情观察 合理使用镇静剂 保持呼吸道通畅 减少尿管对患者的刺激 低血容量处理及安全用药 安全护理（适当保护、防止意外） 安全护理 癫痫的护理 急救意识，分秒必争 镇静 药物浓度的维持 病情变化时护理评估 护理问题 气体交换受损（首优） 有误吸的危险（次优） 脑组织灌注异常 潜在并发症：窒息 有跌倒/坠床的危险 根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施 颅内压监测、脑室外引流 悬挂高度：10-15cm，0点平耳际 脑疝 脑疝的急救 快速静注或输入脱水剂 留置导尿了解脱水效果 保持呼吸道通畅 密切观察病情变化 紧急做术前特殊检查和手术准备 查体：四肢发凉、躯干发热 WBC8.7X109/L 脑脊液常规、生化正常 突然高热，体温可直线上升，达40-41℃ 躯干温度高，肢体温度次之 中毒症状不明显，不伴寒颤 体温易随外界温度变化而波动 高热时用抗生素及解热剂一般无效 降温措施 冷敷降温 温水擦浴 头戴冰帽 冰盐水灌肠 静脉低温输液疗法 冰毯降温 冰毯降温护理措施 病情观察 观察降温效果 并发症观察 营养支持目的及重要性 减少机体营养物质的消耗 促进蛋白质的合成 修复组织 促进胃酸分泌 保持胃肠正常菌群的平衡 减少胃内细菌和内毒素移位 肠内营养的方法 口服 是最常用的方法 鼻胃管或鼻空肠管、鼻十二指肠管 对不能经口进食的颅脑损伤患者肠内营养的最佳选择方法 术中行预防性空肠或胃造口 潜在性长期不能进食或者营养不良并发症时的明智之举 胃、空肠造瘘术 以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养管，行胃、空肠造瘘术，为肠内营养提供了新颖方法 神经外科病人肠内营养途径选