呼和浩特民族学院学生家庭经济情况认定表(新).doc

呼和浩特民族学院学生家庭经济情况认定表 请先仔细阅读填写说明，然后再填写本表。 填表日期： 年 月 日 个人基本情况 姓名 性别 民 族 照片 政治面貌 身份证号 学号 系别 年级 专业 班级 任职情况 欠学费情况 本人电话 宿舍 特长 受助情况 奖惩情况 参加勤工助学活动情况 家庭基本情况 家庭详细地址 ＿＿＿县 旗、区 ＿＿＿镇（苏木、街道）＿＿＿村（嘎查、居委会） 称 谓 姓 名 年 龄 工作单位（或住址）和职业 联系电话 家庭人口 人 年总收入 元 人均月收入 元 影响家庭经济状况 1.供 名大学生，分别在＿＿＿＿大学、＿＿＿＿大学、＿＿＿＿大学就读，供 名高中生，分别在＿＿＿＿中学、＿＿＿＿中学就读； 2.家庭成员健康状况（写出病症）：＿＿＿＿患＿＿＿＿＿＿＿＿病； 3.父母健在情况：A.孤儿 B.单亲 C.父母离异； 4.本人健康状况：本人患有＿＿＿＿＿＿＿＿病； 5.家庭遭受自然灾害情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿； 6.家庭遭受突发意外事件：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿； 7.其他情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 本人保证以上情况属实。如有不实,愿承担由此引起的相应后果。 学生签字： 年 月 日 村（居）委会意见 根据我单位了解的情况，该生家庭经济情况从本地情况来看属于 □较好 □一般 □较差 □极差 水平。并且，该生所填以上情况属实。特此证明。 该生在本地区享受最低生活保障：□是 □否 村（居）委会主任签字（盖章）： 联系电话（区号）： 辅导员意见 根据学院家庭经济困难学生认定标准，该生情况属： A．一般困难 B．比较困难 C．特殊困难 D．不困难 辅导员签字： 系意见 经调查了解，以上情况A.属实（ ）；B.不属实（ ）。家庭经济情况属：A.一般困难（ ）B.比较困难（ ）C.特殊困难（ ）D.不困难（ ）。 系党总支书记签字（盖章）： 年 月 日 本表一式两份,加盖公章后,一份交学生助学管理中心,另一份所在系留存。附件（ ）份。 《呼和浩特民族学院学生家庭经济情况认定表》填表说明 1．《呼和浩特民族学院学生家庭经济情况认定表》（以下简称《认定表》）是专门用于我院开展帮困助学工作，不涉及其它事项。不准备申请帮困助学的学生可以不填写此表。 2．认定表由学生本人用黑色的钢笔或碳素笔如实填写（不得涂改），学院调查发现内容填写不实，将取消在校期间一切享受帮困助学及各项奖励评优资格。 3．城镇职工、临时工或合同工等的年收入填写工资、奖金、福利、津贴等一年所有收入；农村农民的年收入填写去年一年农作物折算收入及务工收入等。 4．家庭成员中有伤残人员的，必须出具伤残人员的伤残证复印件；家庭成员中有重病患者的，必须出具县级以上医院病例复印件；其兄弟姐妹上大学（在校学生）、念高中的（在校学生），必须出具学生证或录取通知书复印件；低保、军烈属及优抚家庭须提供低保证、军烈属证、优抚家庭证复印件。 5.申请认定的同学必须出具户口本户主页复印件 6.村（居）委会要如实反映情况，若有弄虚作假行为,一经查实,学院将报请有关部门查究。 7.学生下学期开学前一周内，将认定表原件和附件（第四项、第五项内容中的相关材料）复印件交给辅导员，逾期不受理。 8.认定表内容要准确完整，字迹要清楚，所需附件要齐全，否则取消认定资格。 9.除了认定表中的证明以外，其他证明均无效。