抗生素在呼吸系统疾病中的合理应用.docVIP

抗生素在呼吸系统疾病中的合理应用 天津市胸科医院 林燕萍 ? 抗生素的滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。抗生素滥用现已成为一个重大公共卫生问题 , 成为威胁公众健康的生存之患。因此，在 2011 年世界卫生组织将“抵御抗菌素耐药性—今天不采取行动 , 明天就无药可用”作为第 60 个世界卫生日的宣传主题对世人进行警告。 我国是全球细菌耐药最严重的国家之一，而且也是世界细菌耐药率增长最快的国家之一，年平均增长率为 22% 。 2007 年的一项调查显示，我国抗生素人均使用量是美国的 10 倍。由于当前抗生素滥用的严重形式，导致超级耐药细菌的出现和播散，使得人类在感染病菌后无法治愈，当前细菌耐药性产生的危害要远远大于抗生素给人类带来的益处。因此我国卫生部出台了一系列的相关的政策以及行动，并在 2012 年颁布实施《抗菌药物临床应用管理办法》，目的在于遏制当前的抗生素滥用的情况，提倡合理的选择抗菌药物。 一、抗生素合理用药的关键和依据 安全、有效、便利是我们合理选用抗菌药物的关键。因此，要做到合理的选择抗菌药物，就要明确当前药物的种类和作用机制以及每种药物的抗菌谱、给药的方法、药物的相互作用以及不良反应，甚至价格问题等。 （ ppt9 ）图片显示的是抗生素、细菌、人类之间的关系。抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌。药物 - 人体 - 致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素。药代动力学 (PK) 与药效动力学（ PD ）是决定三要素相互关系的重要依据，抗菌药物 PK/PD 理论是临床优化给药方案的重要依据。 二、抗生素合理用药的相关概念 在给予抗生素治疗时，应该采取降阶梯的治，在感染的早期给予一个恰当的、短程的治疗。如果病情需要应该采取联合用药来治疗的原则，在治疗过程当中，给予优化的药动与药效学的原则。同时，在杀灭敏感菌时要注意去除定植菌。 （一）抗菌药物的药代动力学（ PK ）：药代动力学包括药物的吸收、分布、代谢和排泄。 1. 药物的吸收：主要体现在吸收的半衰期、生物利用度、药物的达峰时间和血药的峰浓度等； 2. 药物的分布：主要是用分布容积和血浆蛋白结合率来表现； 3. 药物的代谢：在抗菌药物的代谢过程当中，微粒体细胞色素 P-450 酶系统是药物生物转化的主要酶系统； 4. 药物的排泄：抗菌药物的排泄一部分是经肾脏排泄，还有部分药物是经肝胆系统排泄，主要的参数体现在血浆消除半衰期，消除速率常数和药物的清除率。 （二）抗菌药物的药效动力学（ PD ）的参数 1 ． MIC 、 MBC ：通常以 MIC 50 、 MIC 90 、 MBC 50 、 MBC 90 来表示 MBC 与 MIC 值较接近时提示该药可能为杀菌剂。 2. 累积抑菌百分率：以 MIC 试验中的药物浓度为横坐标，累积抑菌百分率为纵坐标描记的量效曲线，可用于比较不同抗菌药物效价强度。 （三）抗生素的 PK/PD 分类：抗生素可分为浓度依赖性的杀菌剂和时间依赖性的杀菌剂。 1 ．浓度依赖性的抗生素：主要是指对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，药物的浓度与杀菌活性是正相关，主要参数为 AUC 24 /MIC 或 Cmax/MIC, 如氨基甙类、氟喹诺酮类、 两性霉素 B 、甲硝唑类和阿奇霉素等。 2. 时间依赖性的抗生素：抗菌作用与同细菌接触的时间密切相关，主要参数为 TMIC ，如β - 内酰胺类，大环内酯类 ( 除外阿奇霉素 ) 、林可霉素类、氟胞嘧啶等。 （四）抗生素的杀菌曲线：杀菌曲线是以药物作用时间为横坐标，以细菌计数为纵坐标描记的时效曲线。曲线分为延迟期、杀菌期和恢复再生长期三个时相。可比较不同抗菌药物的杀菌速度和持续时间。 （五）抗生素后效应（ PAE ）：细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应（如阿奇霉素）。 （六）防细菌突变浓度（ MPC ）：如（ ppt17-19 ）示意图所示， MPC 是指防止第一步耐药突变菌株选择性增殖所需的最低抗菌药物浓度，在此浓度下，病原菌必须同时发生两步以上突变才能生长。实验表明 MPC 通常高于 MIC 4-8 倍，应用 MPC 值，能预测药物在达到清除感染目的同时能否兼顾防止耐药的产生。 三、临床上合理应用抗生素的原则 （一） MPC 的临床应用 细菌之所以出现耐药就是因为在应用抗菌药物的剂量和浓度当中存在着在最小益菌浓度（ MIC ）和防突变浓度之间（ MPC ）有一个突变选择窗（ MSW ）。如果要想避免细菌的耐药，就必须把 MSW 关闭，也就是说 MSW 的区域越小，抗菌药物处在这个区域的时间就会越短，发生细菌的耐药可能性就愈小。（ ppt21 ）图片显示的