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脑出血病理生理机制的研究概述 2014级药学院研究生2班 宋亚璐 座机电话号码8 【摘要】 脑出血是临床上发病率、死亡率较高的一种疾病，并且治疗手段较少。目前的研究表明，脑出血患者于发病后仍有继续出血现象，这种现象会导致早期病情的进一步恶化。血肿分解释放的多种活性物质对脑组织具有损害作用，会导致诸如局部脑血流的变化、脑水肿、血脑屏障的损害、脑细胞的毒性损伤等。另外，炎性细胞因子白细胞介素-6、脑肿瘤坏死α在脑出血病理生理机制中也有重要作用，干预炎性细胞因子的作用环节,可能成为治疗脑出血的新方法。因此从病理生理学上进一步提高对脑出血机制的认识对于脑出血临床治疗的方法指导具有重要的意义。 【关键词】脑出血；病理生理机制；凝血酶；水肿；炎性细胞因子 【正文】 1脑出血 脑出血是指原发性、非外伤的脑实质内出血，病理生理机制较为复杂。脑实质内血肿导致急性占位性损伤，包括血肿挤压引起的脑组织移位，神经元细胞死亡，神经纤维断裂，血肿周围血管受挤压而闭塞。导致血液成分及其裂解产物如凝血酶、神经细胞死亡释放出大量的有害物质如溶酶体内的水解酶等对脑组织产生损害。另外，受损伤的神经细胞和血管内皮细胞存在缺血、缺氧、酸中毒，离子浓度异常如钙离子超载;在代谢异常的情况下产生多种生物活性物质如内皮素、化学趋化因子、组胺、5一轻色胺、激肤、缓激肤、花生四烯酸及其代谢产物等和毒性物质如自由基、兴奋性神经毒性氨基酸等。 2对脑出血后病理生理机制的重新认识 过去认为活动性脑出血多是一次性的，持续1h以上的很少，然而目前发现起病1h后，出血仍可持续。血肿扩大多与早期病情加重有关[1]。Brott等报道，至少有38%的患者血肿在脑出血后24 h内扩大，其中多数出现在3～4 h。少数发病后2～14 d内病情加重者亦系血肿扩大所致。血肿继续扩大多发生于以下情况: 1 病变部位深，如丘脑、壳核和脑干; 2 年龄小;（3 高血压未得到有效控制; 4 过度脱水治疗;C5 病前服用阿司匹林或其他抗血小板药;C6 血肿不规则。 3局部脑血流的变化 研究发现，出血后血肿周围组织的血流可出现短暂下降，其下降程度与血肿大小呈正相关。在出血量相同的情况下，随着时间的延长局部脑血流一般也逐渐下降。脑出血后虽存在缺血，但梗死的出现取决于缺血程度和持续时间。实验表明，猴脑血流下降至10～12 ml / 100 g · min 达2～3h才出现梗死，而血流量在25 ml/ 100 g·min 时，即使持续较长时间也不会出现梗死[2],而脑出血后脑血流的改变均在缺血性损害的阂值15～20ml/ 100 g· min 以上，并且4h内均已恢复正常。因此，脑出血后局部组织缺血的程度和时间均不足以导致缺血损害。 脑出血造成的脑水肿 脑出血后血肿压迫微循环引起周围组织缺血是脑出血后水肿产生的主要原因，研究发现血肿释放的某种活性物质或血液本身的成分可能是脑水肿产生的物质基础。主要有血红蛋白、凝血酶、转铁蛋白、血浆蛋白以及其他因素 4.1血红蛋白 研究表明，脑内注入浓缩血细胞或红细胞并不能产生显著的水肿。1998年，Xi等[3]用动物实验研究了红细胞对自发性脑出血后脑水肿形成的影响。他们分别将全血、压积红细胞、溶解红细胞、鼠血红蛋白和凝血酶注入大鼠右侧基底节，然后将大鼠在不同时间处死，检测脑组织水分和盐离子含量，结果发现，注射溶解红细胞后24 h产生明显脑水肿，而注入血红蛋白可以模拟这种脑水肿的形成，注入凝血酶后24～48 h出现脑水肿的高峰期，注入压积红细胞3d后才引起脑组织水含量增高[4]。因此，在脑出血后脑水肿形成的中、晚期，红细胞的内容物，如血红蛋白和ADP等起重要作用。 4.2凝血酶 近几年的研究表明，凝血酶可诱发脑水肿形成，凝血酶抑制剂则可阻止凝血酶诱发 的脑水肿形成,因此,凝血酶被认为是脑出血后脑水肿形成中重要物质。高春林等[5]研究发现，脑损伤时凝血酶的产生是与多种因素有关的，缺氧、缺血、再灌注氧化应激与炎性介质作用均有参与。1996年,Kevin在动物实验中发现,将全血或加入凝血酶原复合物的血浆注入大鼠基底节区可诱发脑水肿,而将同样未凝血的血浆或凝血后产生的血清注入大鼠脑内却未能诱发脑水肿。另一方面,如果在全血中加入特异性的凝血酶抑制剂水蛭素,进行同样的实验,则脑水肿亦不会出现。因此,Kevin认为,凝血酶在脑出血后脑水肿的形成中起重要作用[6]。上述结果表明,凝血酶对神经细胞的毒性作用和对血脑屏障的破坏可能是脑出血后脑水肿形成的重要机制之一。研究发现，脑和脊髓组织中含有大量的凝血酶的结合位点，小剂量的凝血酶预处理可减轻大剂量凝血酶产生的脑水肿，低浓度凝血酶对神经细胞有保护作用，而高浓度凝血酶则会损伤脑细胞，这和作用脑内的凝血酶抑制剂有关,由此可见，凝血酶本身和凝血过程中产