泌尿系统损伤【参考】.docxVIP

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泌尿系统损伤主要是指在力的作用下造成泌尿系统脏器本身解剖结构被破坏,继而引发出一系列的临床表现。以男性尿道损伤最多见,肾、膀胱次之。输尿管损伤多见于医源性损伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。因此,当有上述部位损伤时,应注意有无泌尿系统损伤;确诊泌尿系统损伤时,也要注意有无合并其他脏器损伤。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起体克,血肿和尿外渗可继发感染,严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断,正确合理的初期处理对泌尿系统损伤的预后极为重要。第一节 ?肾损伤肾损伤( renal injuries)常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在逐年上升,其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加等。肾损伤多见于成年男性。【病因】?按损伤病因的不同,可分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤。1.开放性损伤?因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤,损伤复杂而严重,常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤。2.闭合性损伤?因直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等)或间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等)所致。3.医源性损伤?经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾损伤。此外,肾本身病变时,如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受损伤,有时极轻微的创伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。【病理】?肾损伤有多种类型,临床上最多见并商各性肾损伤,由于损伤的病因和程度不同,有时多种类型的肾损伤同时存在。现根据其损伤的程度将闭合性损伤分为以下病理类型(图48-1):1.肾挫伤?损伤仅局限于部分肾实质,形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿,肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。2.肾部分裂伤?肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂,可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂,则可有明显血尿。3.肾全层裂伤?肾实质深度裂伤,外及肾包膜,内达肾盏肾盂黏膜,此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时,可导致部分肾组织缺血。4.肾蒂血管损伤?比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂,可引起大出血、休克。由于此类损伤引起肾急剧移位,肾动脉突然被牵拉,致血管内膜断裂,形成血栓,造成肾功能丧失。晚期病理改变:由于持久尿外渗形成的尿囊肿;血肿、尿外渗引起组织纤维化,压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水;开放性肾损伤偶可发生动-静脉瘘或假性肾动脉瘤;部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉,可引起肾血管性高血压。图48-1 肾损伤的类型(1)肾挫伤:肾瘀斑及包膜下血肿(2)肾部分裂伤:表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿(3)肾实质全层裂伤:(3,a)肾周血肿、血尿和尿外渗;(3,b)肾横断、肾碎裂(4)肾蒂血管损伤:(4,a)肾蒂血管断裂;(4,b)肾动脉内膜断裂及血栓形成【临床表现】?肾损伤的临床表现与损伤类型和程度有关,常不相同,有时同一肾脏可同时存在多种病理类型损伤。在合并其他器官损伤时,肾损伤的症状有时不易被察觉。其主要症状如下。1.休克?严重肾裂伤、肾蒂血管损伤或合并其他脏器损伤时,因损伤和失血常发生休克,可危及生命。2.血尿?大多有血尿,肾挫伤涉及肾集合系统时可出现镜下血尿或轻度肉眼血尿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂,则可有明显的血尿。肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿。有时血尿与损伤程度并不一致,如血块阻塞尿路或肾蒂断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂等情况可能只有轻微血尿或无血尿。血尿时间延长常与继发感染有关。3.疼痛?肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗可引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器损伤时,可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时易发生肾绞痛。4.腰腹部肿块?血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。开放性肾损伤时应注意伤口位置及深度。5.发热?肾损伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染,甚至造成肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴全身中毒症状。【诊断】1.病史与体检?任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人,无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等,均要注意有无肾损伤。有时症状与肾损伤的严重程度并不一致。2.化验?尿中含多量红细胞。血红蛋白和血细胞比容持续降低提示有活动性出血。严重的胸、腹部损伤时,往往容易忽视肾损伤的临床表现,应尽早作尿常规检查,以免贻误诊断。3.特殊检查?根据损伤病史及临床表现,诊断肾损伤并不困难。早期积极的影像学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗以及对侧肾情况。根据病情轻重,有选择地进行以下检查:(1)超声:能提示肾损伤的部位和程度,有无包膜下和肾周血肿、尿外渗,其他器官损伤及对侧肾等情况。须注意肾蒂血管情况,如肾动静脉的血流等。(2)CT:可

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