中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南.docx

中国实用外科杂志 2016年 5 月 第 36 卷 第 5 期·469 ·指南与共识文章编号：1005-2208（2016）05-0469-06 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.05.01中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中华医学会外科学分会中图分类号：R6 文献标志码：A【关键词】 围手术期；肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；静脉血栓栓塞症Keywords perioperative period; pulmonary embolism; deep vein thrombosis; venous thromboembolism随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升， 血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重 视。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括 肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成 （deep vein thrombosis，DVT），PE和DVT是同一疾病不同阶 段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均 会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子 释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形 成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均 可使VTE发生风险增加。此外，越来越多的病人在接受普 通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜 置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾 病以及周围血管疾病。对于长期服用抗栓药物并需要行 普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根 据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实 践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有 循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基 础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》， 希望对国内广大临床医师有所帮助。第一部分 围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率 VTE是外科手术常见并 发症。如无预防措施，普通外科手术病人DVT发生率为 10%～40%［2］。大型手术病人当同时具有多种VTE风险因 素时（年龄＞40岁、VTE病史、肿瘤等），致死性PE发生率高 达5%［3］。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病 人DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%［4］。日本相 关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预 防者，静脉造影检出VTE发生率为24.3%［5］。我国最近一通信作者：赵玉沛，E-mail：zhao8028@263.net；秦新裕， E-mail：qinxinyu@zs-hospital.sh.cn项单中心对照研究数据表明，普通外科未使用预防措施的 病人术后DVT发生率为6.1%，PE为1.4%［6］。VTE发生率 与手术复杂程度及时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和 胰腺手术较高，乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较 低［7-8］。肿瘤病人围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助 放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。有证据显示，如采取合 适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对 风险可降低近2/3［12-13］。1.2 普通外科病人VTE危险因素 任何引起静脉损伤、静 脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是 VTE 的危险因 素。危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因 素。（1）病人个体相关因素：高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其 治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、 炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、 制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等； （2）手术操作相关因素：手术时间、手术类型、麻醉方式 等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术VTE发生风险较 高。全身麻醉的VTE发生风险比椎管内和硬膜外麻醉高。2 普通外科病人VTE预防指征与方法临床医师应对普通外科手术病人进行VTE风险和出 血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行 VTE预防。VTE危险因素包括病人因素和手术操作因素， 具体见表１。出血危险因素包括一般危险因素（如活动性 大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少 症、伴随使用抗栓或溶栓药物等）和手术操作相关危险因 素（如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合 口、肝脏切除、术前血红蛋白或血小板水平低等）。VTE风险评估工具 推荐使用Caprini模型［14］对普通 外科病人进行VTE风险评估（见表1）。评估流程为：（1）计 算病人的风险评分；（2）判断病人的风险等级（见表2）［8］。VTE预防方法推荐2.2.1