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別記第１号様式 平成 年 月 日 （あて先） 消防署長 防火管理者氏 名 安全計画届出書 下記のとおり工事期間中の消防計画を作成しましたので届出します。 防火対象物 所在地 名 　称 用 　途 構 　造 耐火 ? 準耐火 ? その他 規 模 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡ 階 数 地下 階?地上 階 工事施工者 現場責任者 会社名 ? 氏名 工事期間及び 時 間 平成 　　年 月　　日 　～　平成　　年　　月　　日 工事時間 ～ （日?祭日 ～ ） 工事種別 新築?増築?改築?移転?修繕?模様替え?用途変更?その他（ ） 工事部分の用途 工事部分の面積 受 付 欄 工事の概要 備考 １ 工事中の建築物の安全計画書（建築基準法第７条の３）に準じて作成すること。 ２ 工事の行程表を必ず添付すること。  別記第１号様式（その２） 〔出火危険防止（火災発生のおそれのあるものに限る。）〕 種 　類 使用目的等 集積又は設置の方法 管理の方法 火気使用 引火物品等 火花を生じる器具 〔喫煙管理〕 喫煙場所 管　　理　　の　　方　　法 備　　　考 別記第１号様式（その３） 〔消防用設備等(特殊消防用設備等)の機能停止に伴う代替措置〕 種 類 箇 所 工事期間 代替措置の概要 消防用設備等(特殊消防用設備等) ※ 避難経路の確保方法は，図面等に図示すること。 〔工事部分との区画の方法〕 区画の方法及び構造 ※ 区画部分を図面等に図示すること。 第５　工事中の防火対象物の防火安全対策 292