第三十六号の二の四様式（第五条関係）（A4）.docVIP

第三十六号の二様式（第五条関係）（Ａ４） 定期調査報告書 （第一面） 　建築基準法第12条第１項の規定による定期調査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、事実に相違ありません。 　特定行政庁　　　　　　　様 平成　　年　　月　　日 報告者氏名　　　　　　　　　印 調査者氏名　　　　　　　　　印 【1.所有者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】 【2.管理者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】 【3.調査者】 （代表となる調査者） 【イ．資格】　　　 （　　　）建築士　　　　　　　　 （　　　　　）登録第　　　　　　　号 特定建築物調査員　　　　　　　　　　　 　 　　　 　　第　　　　　　　号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 （　　　）建築士事務所 （　　　 　）知事登録第　　　　　　　号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 （その他の調査者） 【イ．資格】 （　　　）建築士　　　　　　　　 （　　　　　）登録第　　　　　　　号 特定建築物調査員　　　　　　　　　　　 　 　　　 　　第　　　　　　　号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 （　　　）建築士