连续性血液净化的临床适应证.ppt

连续性血液净化的临床适应证 浙江衢州市人民医院重症医学科 张伟文 CBP的优越性 更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 更好溶质清除性 维持尿排泄保护残肾功能 清除炎症介质 改善营养支持 CBP的器官支持作用 内环境稳定：CBP可迅速纠正钠和其他电解质的紊乱，对水的摄入不受限制，由于是持续 缓慢以对流方式清除溶质，比IHD更符合生理性。 液体平衡和心脏支持：CBP容易达到液体平衡，降低组织和器官的水肿，恢复心脏理想的前-后负荷。有研究显示CBP能恢复心肌的弹性，维持血液动力学的稳定性包括平均动脉压 心率 周围血管的阻力。 CBP的器官支持作用 热能交换：体外循环有潜在的体温调节作用，可丢失100KJ/H的热能，可调节机体对炎症反应和减少器官氧消耗。 脑保护：IHD时由于快速的溶质清除容易导致脑水肿，另外加重脑损伤的因素包括的低血压 败血症时的一些氨基酸代谢产物的蓄积酸中毒，而CBP可降低这方面的损伤。 CBP的器官支持作用 骨髓支持：败血症和尿毒症都可导致骨髓抑制，尿毒症毒素的蓄积可影响红细胞生成和血小板的功能，CRRT时可有效清除小分子毒素，可恢复骨髓功能。 在MODS中的免疫调节作用 CBP的临床应用指症 AKI-ARF 容量负荷过量 SIRS-Sepsis 心肺旁路手术 ARDS 慢性心率衰竭 创伤 肝功能衰竭 烧伤 药物和毒物中毒 MODS 代谢障碍 重症急性胰腺炎 乳酸酸中毒 水 电解质紊乱 急性肿瘤溶解综合症 CBP临床引用覆盖科室 腹部外科 呼吸内科 心胸外科 心血管内科 骨科 老年科 烧伤 神经内科 神经外科 血液病科 妇产科 肿瘤内科 小儿科 消化科 CBP的临床应用 欧洲ICU中CBP指征 少尿（尿量<200ml/12h） 无尿/极度少尿 （尿量<50ml/12hr) 高血钾（K>6.5mmol/L) 严重代谢性酸中毒（血pH<7.1) 氮质血症（血尿素>30mmol/L) 明显的组织水肿（尤其是肺） 欧洲ICU中CBP指征（2） 尿毒症性脑病 尿毒症心包炎 尿毒症神经/肌肉损伤 严重高钠血症（Na+>160mmol/L)或低钠血症（Na+<115mmol/L) 高热 药物过量和可透析的毒素 CBP治疗急性肾功能衰竭（ARF） ARF伴心功能不全 重症ARF伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担，而CBP允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外CBP可以在任何时间内改变水和溶质的 清除参数，很快改善患者血液动力学状态。 ARF伴脑水肿 Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。 ARF伴高分解代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样KT/V值，CBP比 HD有较好的营养状态。 败血症和全身炎症反应综合征（SIRS） 严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的介质抗体治疗不能有效地终止炎症反应过程。 肝肾综合征（HRS） 慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统