广东省病历书写规范(修改)1.pptVIP

19、死亡病例讨论记录 01 由经治医师另页书写，居中标明“死亡病例讨论记录”，在病人死亡后的1周内完成 02 由科主任或副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持讨论 03 内容包括 讨论日期 主持及参加人员姓名、职称 讨论综合意见(发言内容在“死亡病例讨论 记录本”上记录) 上级医师审核签名/经治医师签名 * （四）出院（死亡）记录 * 1、出院记录（小结） 01 由经治医师在患者出院后24小时内完成。 02 一式两份，另一份交病人自己保存。 03 需有主治医师或以上人员审核签名。 04 内容包括： 入院日期、出院日期 入院情况 入院诊断 诊治经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 主治医师/经治医师签名 * 2、死 亡 记 录 01 由经治医师在患者死亡后24小时之内完成 02 需有主治医师或以上人员审核签名。 03 内容包括 入院日期、死亡时间（应精确到分钟） 入院时情况、入院诊断 诊疗经过（重点记录病情演变、临终抢救经过） 死亡原因(导致死亡的主要疾病或主要并发症) 死亡诊断 家属是否同意遗体解剖 上级医师审核签名/经治医师签名 * 病 历 书 写 时 限 要 求 * 即时完成： 术后首次病程记录； 麻醉记录； 有麻醉并发症的术后随访记录； 交班记录； 转科（转出）记录 手术护理记录 及时完成： 门急诊病历 保护性医疗近亲属签署同意书 或关系人签署同意书 * 具体到分钟：