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心脏体查 一、心脏视诊 (一)心前区隆起 心前区隆起是指胸骨下段与胸骨左缘第3-5肋骨及肋间隙的局部隆起。主要见于某些先天性心脏病或慢性风湿性心脏病伴右心室增大者，有时也可见于伴大量渗液的儿童期心包炎。成人有大量心包积液时，心前区可饱满。 (二)心尖搏动 一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0．5—1．Ocm处，搏动范围的直径约2．0—2．5cm。观察心尖搏动时，应注意其位置、范围、强度、节律及频率。 1. 心尖搏动的位置改变 引起心尖搏动移位的病理因素有以下一些。 (1)心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位，右心室增大时，左室被推向左后，心尖搏动向左移位；先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位。 (2)胸部疾病：凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动移向患侧，胸腔积液、气胸时，心尖搏动移向健侧。侧卧位时，心尖搏动无移位提示心包纵隔胸膜粘连的可能。胸廓或脊柱畸形时亦可影响心尖搏动的位置。 (3)腹部疾病：大量腹水、肠胀气，腹腔巨大肿瘤等，因腹压增加致膈肌位置上升，心尖搏动位置上移。 二、心脏触诊 1．正常心尖强度及范围 2．心尖搏动强度及范围的改变 左心室肥大时，心尖搏动增强且范围亦较大。左心室明显肥大时，搏动强而有力，用手指触诊讨，可使指端抬起片刻，称为抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体征。甲状腺功能亢进症、重症贫血及发热时，心尖搏动增强。心肌炎时，心尖搏动减弱但较弥散。心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿时，心尖搏动可减弱甚或消失。 心脏收缩时，心尖搏动应向外凸起，如心脏收缩时，心尖搏动反而内陷者，称为负性心尖搏动。负性心尖搏动见于粘连性心包炎心包与周围组织有广泛粘连时，亦可见于右心室显著肥大者。 （三)心前区其他部位的搏动 胸骨左缘第2肋间轻度收缩期搏动，可见于正常青年人，明显搏动可见于肺动脉高压。胸骨左缘第2、3肋间明显收缩期搏动见于肺动脉高压伴肺动脉扩张。胸骨左缘第3，4肋间收缩期搏动见于右心室肥大。 胸骨右缘第2肋间及其附近或胸骨上窝的收缩期搏动或隆起，见于升主动脉或主动脉弓动脉瘤。 剑突下波动见于肺气肿或肺气肿伴有右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。两者的区别是：①让病人进行深呼吸，如深吸气时搏动增强即为右心室搏动，如深吸气时搏动减弱为腹主动脉搏动。②用2-3个手指置于病人剑突下并压向后上方，搏动冲击手指末端且吸气增强为右室搏动；冲击掌面且吸气减弱为腹主动脉搏动。 (三)震荡 震荡是用手触知的一种短促的拍击感。胸骨右缘第2肋间的舒张期震荡，提示主动脉瓣区第二心音亢进。胸骨左缘第2肋间的舒张期震荡，提示肺动脉瓣区第二心音亢进。心尖部收缩期震荡提示第一心音亢进。心尖部或其内侧的舒张期震荡，提示舒张期奔马律、左房室瓣开放拍击音或第三心音亢进。 (四)心包摩擦感 心包发生炎症时，心包脏层与壁层表面上有纤维蛋白沉着而变得粗糙，心脏搏动时两层粗糙的心包膜相互摩擦产生振动，传至胸壁，可于心前区触知一种连续性振动感，即心包摩擦感。通常在胸骨左缘第4肋间最易触及。心包摩擦感在心脏收缩期和舒张期均可触及，但以收缩期明显，坐位稍前倾或深呼气末更易触及。如心包腔内有较多渗出液时，则心包摩擦感消失。有心包摩擦感的部位，能听到心包摩擦音。 三、心脏叩诊 (一)叩诊方法 用间接叩诊法，沿肋间从外向内、自下而上叩诊，用力要均匀，并应尽可能轻叩。 叩诊心脏左界时，自心尖搏动所在的肋间开始，从心尖搏动外2-3cm处由外向内进行叩诊，如查不到心尖搏动，自第6肋间左锁骨中线外的清音区开始。由外向内轻叩时，叩诊音由清音变为浊音表示已达被肺遮盖的心脏左缘，即心脏相对浊音界。然后按肋间逐一上移，至第2肋间为止。 叩诊心脏右界时，自肝浊音界的上一肋间开始，由外向内轻叩，直到由清音转为浊音或达到胸骨右缘为止，如此逐一按肋间叩诊至第2肋间。此时各肋间的心脏相对浊音界即相当于心脏在前壁上投影的右界。 正常心脏浊音界 正常成人的心右界几乎与胸骨右缘相合，但在第4肋间处可在胸骨右缘稍外方。正常成人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方则逐渐左移并继续向左下形成向外起的弧形。 （三）心界的各部组成 （四）心脏浊音界的改变 1 心脏本身的因素 （1） 左心室增大：心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷由正常的钝角变为近似直角，使心脏浊音区呈靴形。因常见于主动脉瓣关闭不全，故称为主动脉型心脏，但亦可见于高血压性心脏病。 (2)右心室增大，轻度右心室增大只使心脏